2021放射性肺炎课件.ppt

1 、受照射剂量 一般认为放射剂量阈值在 3 周内 2500-3000cGy 。 据统计： 剂量在 6 周内小于 2000cGy 一般极少发生； 剂量超过 4000cGy 则肺炎明显增多； 放射量超过 6000cGy 者必有放射性肺炎 。 放射性肺炎 (radiation pneumonia) 病例介绍 病史简述： 患者，男 ， 67 岁，“咳嗽 3 月，诊断肺癌 20 天。” 于入院。 患者于 3 月前出现咳嗽，无痰，夜间咳嗽较重。伴 有胸闷、呼吸困难。外院行胸部 CT 提示右肺下叶占位 伴有右侧胸腔积液，肺穿刺活检病理示右肺中分化腺癌。 入院时胸部 X 片： 右肺炎症、胸 腔积液、肺不 张， 左肺未见明显 异常。 入院后胸部 CT 提示：右 肺多发占位 性病变，胸 腔积液。 胸腔闭式引 流术后右肺 下叶占位， 胸膜增厚， 少量胸水。 诊断：右肺腺癌（ T4N0M0 ） IIIB 期 治疗： NCCN2009 指南对于 Ⅲ B 期 PS 评分 0 的患者建议同 期放化疗，疗效优于单纯放化疗。 入院一个月内，给予右肺部肿瘤调强放疗，累积剂 量 DT4200cGy/21F ，同时行增敏化疗 3 次，方案为：吉 西他滨 1g ， 1/ 周。 放疗期间复查： 少量胸水，右下 肺纹理略重。轻 咳嗽，少白痰。 9 天后复查仍有 少量胸水，右 下肺纹理重。 仍间断咳嗽， 少痰，呼吸音 右下肺弱。 20 天后患者咳嗽 加重，少量白痰， 憋喘，上感表现， 出汗量大，尤以 活动后明显。听 诊双肺呼吸音清， 右下肺呼吸音弱。 未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。 予停放疗，抗炎， 止咳等对症治疗。 此后一周咳喘症状加重，听诊较前无明显变化。血 象正常。为防止放射性肺炎，给予地塞米松 5mg ， 1/ 日，头孢替安 1g ， bid ，湿化气道、止咳化痰，增 强免疫力。 咳喘症状进行性加 重，胸部 X 片左下肺纹 理增重甚于右侧，测 血氧 94% 。 给予甲强龙 40mg ， bid 激素冲击；抗生素 头孢曲松针 2g ， qd ； 左氧氟沙星注射 0.2 ， bid 。低分子肝素针等 治疗。 大 叶 性 肺 炎 （ 灰 白 色 区 ） 病情恶 化，复 查 CT 如 图 大叶性肺炎，肺实变 此时咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活动即憋喘。 听诊：左下肺出现少量湿罗音。化验痰涂片：白 9 色念珠菌 +++ ，血常规 WBC19.22 × 10 /L ， NEUT?.2% ，肝功 ALT125.9U/L ， AST 106U/L ， GGT121U/L 。 D-2 聚体 1.8mg/L 。血氧 94-98% 。 给予氟康唑氯化钠针、舒普深针、左氧氟沙 星针抗感染以及持续吸氧等支持治疗。甲强龙 40mg ， qd 治疗。 患者病情继续恶化，胸闷气促，稍活动即明显， 咳白色粘痰。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。 血氧饱和度 83-88 ％（吸氧 3L/min ），呼吸 25-35 次 / ， 痰涂片均阴性。 再次复查 CT 病毒全项中单纯疱疹病毒 IgM 高于正常 1.83AU/mL ， 巨细胞病毒 IgM 高于正常 70.1AU/mL 。提示细菌合并病 毒感染。 继续甲强龙 40mg ， bid ，加用更昔洛韦针 0.25 静滴 bid ，继续氟康唑针抗真菌，间断给予丙种球蛋白、人 血白蛋白、新鲜血浆增强机体免疫力。 数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。 思 考： 1 、照射靶区位于右肺下叶，左肺受照射剂量不足 1000cGy ，为何出现左侧放射性肺炎？ 2 、患者行调强放疗，较好保护正常肺组织，为何受 照剂量 4200cGy 即出现放射性肺炎，增敏化疗起到多 大作用 ? 3 、放射性肺炎一般出现于放疗后 6 月左右，为何放 疗不到 1 月即迅速出现 ? 4 、对于肺功能较差，年龄较大，或一侧肺切除患者 放疗前，肺功能评价是否有必要？ 5 、放射性肺炎激素治疗剂量如何调整 ? 放射性肺炎发生机制 1 、肺泡 II 型细胞损伤学说（传统学说） 指肺组织受到放射性照射后 , 小血管及肺泡 II 型细胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌 功能丧失及成纤维细胞异常增生，表现为毛细 血管损伤，产生充血、水肿、细胞浸润，肺泡 型细胞再生能力降低 , 减弱了对成纤维细胞生长 的抑制作用 , 使成纤维细胞增生，使肺组织产生 损伤，最终导致肺纤维化。 2. 自由基与放射性肺损伤 吞噬细胞受 放射电离 刺激后产生的 过量自由基 ， 导致肺组织脂质过氧化损伤和刺激成纤维细胞增殖， 肺泡广泛纤维化，和局部放射野外反应。 3 、细胞因子学说 许多因子参与了放射性肺损伤的形成 , 主要为两 类 ：一类参与局部损伤与 炎症反应 的因子 , 以白介素、 肿瘤坏死因子 α 为主；另一类参与 组织修复和器官