感觉统合测评表(含原始分和标准分转换表).docxVIP

感觉统合基础资料表 编号： 姓名： 核对日期：— 监护人姓名: 联系地址： 姓名： 核对日期：— 监护人姓名: 联系地址： 主要问题： 关系： 职业: 联系电话： 性别：男口 女□出生日期: 年 月 日 年龄： 、母孕期情况： 孕期：服用药物 □早产 □足月 □产钳 □胎吸 □臀位 □横位 千克 父 岁 胎位：□头位 出生体重： 父母生产时年龄: 被动吸烟— □过产期 □窒息 — 营养状况. □自然产 □剖腹产 □人工□混合 □人工 □混合 生长发育史： □母乳 □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会笑 □个月会叫妈妈 断乳时间： □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会说话 三、疾病史：健康状态：— 其他疾病史: □抽风史 □脑外伤史 四、 生活环境: 养冃者 :□父母 □祖（外祖） 父母 □外人 □其他 养育者文化程度: □博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父: □宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 养冃者与儿里沟通时间： □长 □短 □没有 密切程度 □很密切 □密切 □- ?般 □不密切 生活空间 □大 □中 □小 被动吸烟 □有 □无 感觉统合发展核对表 编号： 姓名学校 姓名 学校 电话 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的 情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿 的观察填写。 ?儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ?题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ?没有：计 1 分；很少：计 2分；偶尔：计 3分；常常： 4分；总是：计 5 分 一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总 有 少 尔 常 是 1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□ 2 .儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□口□□口 TOC \o 1-5 \h \z 3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□ 4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□ 5 ． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□ 7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□ 8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□ 9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□口□□口 二）脑神经生理抑制困难： 11.喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□口□□口 12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□ 13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 □□□□□ 14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 □□□□□ 15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 □□□□□ 1 7 ．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 □□□□□ 18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 □□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 □□□□□ 20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 □□□□□ 三）触觉防御过多及反应不足： 21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 □□□□□ 22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 □□□□□ 23.轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□口□□口 24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 □□□□□ 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 □□□□□ 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 □□□□□ 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 □□□□□ 到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 □□□□□ 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 □□□□□ 爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 □□□□□ 对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 □□□□□ 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 □□□□□ 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉