心脏性猝死的预防———2002美国心脏学会、美国心脏病学.docx

心脏性猝死的预防 ———2002 美国心脏学会、 美国心脏病学会和北美心脏起搏与心电生理 学会指南导读 2002年,美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC和北美心脏起搏与心电生理学会 （NASPE） 组成的专家组修订了 1998 年心脏起搏器和抗心律失常装置置入指南。 修订时最显著的变化 是将 MADIT-n试验［多中心心脏复律除颤器 （implantable cardioverter defibrillator , ICD） 置入 试验-n ］入选患者标准列为n a类适应证［1］ 。MADIT-n是一个非常重要的心脏性猝死的一级 预防试验［2］ 。 MADIT- n试验结果的公布和指南的修订 ，引起了广泛的关注和争论［3 ,4］。这场 争论不仅涉及医学界 ,也涉及政府机构和医疗保险公司 ,至今尚未结束 ［4 ,5］ 。 一、 MADIT-1 和 MADIT-n 试验 对冠心病心肌梗死患者来说 ,在以后的病程中 ,左心功能不全和心脏电异常 （包括室性心律失 常和传导障碍 ） 的发生几乎不可避免 ,这是导致死亡的主要原因。流行病学资料显示 ,心脏性 猝死占这类患者死亡的一半以上。 据估计，美国每年有30万?40万例患者死于心脏性猝死， 绝大多数由严重室性心律失常如心室颤动 （室颤 ） 或室性心动过速 （室速 ） 引起。心脏性猝死 的预防包括一级和二级预防。二级预防是针对那些已发生过心脏骤停而抢救成功的患者 ,预 防他们再次发生因严重室性心律失常所致的心脏骤停或猝死。这类极高危的患者 ,早已被列 入ICD置入的I类适应证。 绝大多数心脏性猝死发生在医院外 ，抢救成功率不到1 %［6］。因 此,能接受二级预防的患者十分有限 ,其数量不到发生心脏性猝死患者数量的 1 %。冠心病患 者,特别是心肌梗死后的患者 ,猝死的危险性明显增加。如果能有效地预防严重室性心律失常 引起的猝死 ,就会大大降低心脏性猝死的发生率。这种预防称为一级预防。在美国 ,每 10 万 人口中 ,每年新增加这样的高危患者 245 例［7］ 。 1991 年,著名的 CAST 试验 （心律失常抑制性试验 ） ［8］结果发表后 ,采用传统抗心律失常药物预 防心脏性猝死的方法被摒弃。在这样的背景下 ,MADIT-1试验接收采用置入ICD的方法，对高 危患者进行一级预防。入选患者为冠心病心肌梗死后心功能不全 ［左室射血分数（LVEF） < 0.35］ 的患者 ,合并非持续性室速。电生理检查可诱发出室速或室颤 ,且不被普鲁卡因酰胺所抑制。 随访 27 个月,结果显示 ,置入 ICD 可降低死亡率 54 %（ P = 0.009）［9］ 。这一结果公布后 ,美国食 品和药物管理局迅速批准了 MADIT-1适应证。在1991年设计这一临床试验时，ICD的置入 需要开胸手术。由于开胸手术本身的潜在危险 ,入选患者的标准制定得相当严格。 MADIT-1试验还发现，对左心功能严重受损（LVEF <0.25）、QRS增宽（> 0.12 s）的患者 置入 ICD 获益更大 ［9］ 。因为电生理检查诱发严重室性心律失常的重复性较差 ，因此，在设计 MADIT- n试验时，省去了电生理检查。入选条件简化为冠心病心肌梗死后合并左心功能不全 （LVEF < 0.30）。MADIT-n试验开始于 1997年,2001年11月提前终止，共入选患者1232例，平均 LVEF 为0.23 ;随访 20 个月 ，置入 ICD 使死亡率降低 31 %（ P = 0.016） 。这就是说 ，对心肌梗死 后合并心功能不全的患者 ，即使无自发性室速或室颤 ，其猝死的危险性也是增加的。置入 ICD 作为一级预防 ，可降低其死亡率。 据估计 ，美国现有 300 万冠心病患者合并严重左心功能不全 ， 符合MADIT-n适应证。并且，每年将新增加患者 40万［3］。如果对这些患者都置入 ICD将是 十分沉重的经济负担。 ACC/ AHA/ NASPE 指南发表半年多之后 ，美国医疗保险公司管理机构 （CMS）于2003年6月6日才同意对既符合 MADIT-n适应证，同时伴有 QRS增宽（>0.12 s） 的患者，支付置入ICD的费用。在 MADIT-n试验中,78 %的入选患者 QRSW0.12 s因此，近 80 %的MADIT-n适应证患者，至今仍不能从保险公司获得置入 ICD的费用。 二、 ICD新适应证（MADIT-n适应证）引起的争论 这场争论的焦点在于：（1）对MADIT- n适应证的患者一律置入 ICD从成本-效益分析的角度 出发,是否符合卫生经济学的原则 ？ （2）对MADIT- n适应证患者是否需要做进一步危险分层 , 以找出能从 ICD 置入中获益较大的患者 ,对危险性相对较低的患者 ,能否暂不置