考生本人患病经历和有关情况承诺表.pdfVIP

附件1 考生本人患病经历和有关情况承诺表 姓 名 曾用名 性 别 考 出生日期 民 族 籍 贯 生 照 片 基 政治面貌 婚姻状况 宗教信 本 信 身份证号码 户籍所在地 息 通讯地址 联系电话 患病经历 治愈 治愈 病 名 有/无 病 名 有/无 备 注 时间 时间 心脏病 □ 有 □ 无 精神病 □ 有 □ 无 高血压病 □ 有 □ 无 神经官能症 □ 有 □ 无 血液系统疾病 □ 有 □ 无 夜游症 □ 有 □ 无 结核病 □ 有 □ 无 精神活性物质 □ 有 □ 无 滥用和依赖史 肺气肿 □ 有 □ 无 吸毒史 □ 有 □ 无 支气管扩张 □ 有 □ 无 结缔组织病 □ 有 □ 无 考 生 支气管哮喘 □ 有 □ 无 血吸虫病 □ 有 □ 无 健 胰腺疾病 □ 有 □ 无 血丝虫病 □ 有 □ 无 康 状 严重消化 □ 有 □ 无 颅脑畸形 □ 有 □ 无 系统疾病 颅脑损伤 况 急慢性肝炎 □ 有 □ 无 慢性骨髓炎 □ 有 □ 无 肝硬化 □ 有 □ 无 胆结石 □ 有 □ 无 恶性肿瘤 □ 有 □ 无 泌尿系统结石 □ 有 □ 无 急慢性肾炎 □ 有 □ 无 性 病 □ 有 □ 无 肾功能异常 □ 有 □ 无 艾滋病 □ 有 □ 无 糖尿病 □ 有 □ 无 癫 痫 □ 有 □ 无 甲 亢 □ 有 □ 无 严重外伤史 □ 有 □ 无 内分泌系统病 □ 有 □ 无 文 身 □ 有 □ 无 姓 名 与本人关系 身份证号码 工作单位及职务 家 庭 成 员 信 息 家庭成员指父母、未婚兄弟姐妹。学生就读学校、未就业人员住址、已故人员信息等请在 工作单位及职务”栏标注。 曾受到刑事处罚或者依据刑法被免予刑事处罚，或者曾被劳动教养、收容教养或者收容教育。 □ 有 □ 无 曾被开除团籍或者被开除学籍。