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冠心病介入诊疗技术临床应用操作规范 一、ＰＣＩ的适应证 Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;ＩＩ类: 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;ＩＩａ类: 有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不 能充分证明有用/有效。 （一）无症状或仅有轻度心绞痛[加拿大心血管学会（CCS）分级 I 级心绞痛 *非糖尿病患者、1 或 2 支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌，负 荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，为公认的适应证（I 类）。 *伴有糖尿病、1 或 2 支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，负荷 试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，大多认为可行 PCI （Ⅱ a 类）。 *3 支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，治疗成功的把握性很大， 负荷试验显示心肌缺血的证据，可考虑 PCI，但其有效性尚待证实（Ⅱb 类）。 *病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，PCI 成功 的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素， 左主干病变，狭窄≤50%，属于相对禁忌证。 （二）中、重度心绞痛（CCA 分级Ⅱ~Ⅳ级心绞痛、不稳定性心绞痛、非 ST 段抬 高心肌梗死） 中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄，药物治疗效果欠佳，血管重 建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低，血管重 建有可能延长寿命。对于不稳定性心绞痛或非 ST 段抬高心肌梗死，FRISC Ⅱ和 TACTICS-TIMI 18 试验的结果支持早期冠状动脉造影和血管重建治疗，对高危患 者尤有价值。值得注意的是，抗血小板药物、低分子肝素和他汀类调脂药都有助 于改善血管重建治疗的效果，不应忽视。 *病变血管支配中-大区域的存活心肌，负荷试验显示明显心肌缺血，PCI 成 功的把握性很大，危险性小，为公认的适应证（I 类）。 *静脉桥局限性病变，不适于再次 CABG 者可行 PCI （Ⅱa 类）。 *2~3 支血管病变、中或高危病变，同时伴有左前降支近段病变，且合并糖尿 病或左心室功能不全，虽可考虑 PCI，但有效性尚待证实（Ⅱb 类）。 *没有心肌损伤或缺血的客观证据，尚未进行药物治疗，支配较小区域的存 活心肌，PCI 成功的把握性较小，发生并发症的危险性较高，狭窄≤50%，适合CABG 的严重左主干病变，属于相对禁忌证。 （三）急性心肌梗死（AMI） 1．直接 PCI：\直接 PCI 与溶栓治疗相比，梗死相关动脉再通率高，达到心 肌梗死溶栓试验（TIMI）3 级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血（尤 其脑出血）的危险性低。最近发表的 SHOCK 试验的资料表明，对 AMI 并发心原性 休克患者，直接 PCI 与药物治疗[包括主动脉内球囊反搏（IABP）和溶栓治疗]比 较，可明显降低 6 个月病死率。近年来，AMI 患者 PCI 的最新进展是直接支架置 入术。根据 Zwolle、Stent-PAMI 和 CADILLAC 等直接置入支架与直接 PTCA 的随 机对照研究结果，常规置入置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建方 面优于直接 PTCA。因此，支架置入术可较广泛用于AMI 患者的机械性再灌注治 疗。 *伴有 ST 段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死患者，能在发 病 12h 内施行PCI；或是发病 12h 后仍有症状者，由有经验的介入医生在具备一 定条件的导管室及时施行 PCI，为公认的适应证（I 类）。 *伴有 ST 段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死患者，发病在 36h 内发生心原性休克，年龄75 岁，可以在休克发生 18h 内由有经验的介入医 生在具备一定条件的导管室完成 PCI 者，亦为公认的适应证（I 类）。 *适合再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证的AMI 患者，可行PCI 治疗（Ⅱa 类）。 *在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗，目前没有心肌缺 血的症状；发病已经超过 12h，目前没有心肌缺血的证据；术者经验不足。上述 情况均属于相对禁忌证。 2．溶栓后PCI：溶栓治疗成功，梗死相关动脉再通（TIMI 3 级血流）后，没 有明显症状的患者即刻 PCI 治疗狭窄病变对挽救缺血心肌、预防再梗死和降低死 亡率没有明显益处。甚至有试验显示，溶