点亮生命计划—贫困白血病儿童救助慈善项目申请表.docxVIP

点亮生命计划—贫困白血病儿童救助慈善项目申请表 性 身份 姓 名 别 证号 照 家庭 住址 与申 片 联系 联系 请人 人 电话 关系 疾病 就诊 类型 医院 就诊 户 名： 医院 申请人 开户行： 账户 住院号 账 号： 信 息 主治 联系 医生 电话 本人自愿公开自己的求助信息，并配合河南省慈善总会用于公益目的的宣 传。 申请人监护人签字： 年 月 日 困 难 情 况 拟 办 意 见 审 批 意 见 办 理 情 况 附： 1、证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件） 。如户口簿 无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件； 2. 申请人最新病情诊断证明原件、骨髓检查报告和住院病案首页（加盖医院病案复印章） ； 申请人低保证复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、城市街道办事处及以上行政机构出具的贫困证明。