糖尿病-上呼吸道感染.docxVIP

精品 精品 贵州省习水县大坡乡卫生院 入院记录 姓名：袁志德 职 业：务农 性别：男 出 生地：贵州省习水县寨坝镇桂园村 年龄：56岁 入院时间：2011-07-01 08 30 婚姻：已婚 记录时间：2011-07-01 23 30 民族：汉族 病史叙述者：患者本人 主 诉：糖尿病3+年，加重伴腹痛、四肢乏力1天 现病史：3+年前患者因多饮、多尿于我院诊断为“糖尿病”，经治疗好转后出院，3 年来间断服“二甲双胍、优降粮”等治疗，3年来上述症状反复发作，病情呈进行情加 重，1天前因受凉后出现腹痛，以上腹部为重、四肢乏力，为明确诊治，故来我院就诊， 门诊以“糖尿病、胃炎”收入我院住院治疗。 患者自患病以来，精神、食欲欠佳，大正常，小便多，饮水多，体重不详（具体未 量）。 既往史：糖尿病病史3年，无肝炎等传染病史，无伤寒、疟疾史，无高血压、心脏 病病史，无药物、食物过敏史及外伤手术史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，并久居原籍，无疫区接触史，无外地久居史，否认射线及工业 毒物接触史，无烟酒及其他特殊嗜好。居住条件一般，无精神创伤及冶游史。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。 家族史：家族中无类似本病史及遗传病史。 体格检查 T：367C P： 78次/分 R:20次/分 BP: 104/60mmHg。 发育正常，营养中等，主动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤 斑、出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官大小形态正常，双眼活动自如，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力 良好，外耳道无流脓及畸形，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，咽红，扁桃体 无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉返流征（一） ，胸廓 对称，双肺呼吸动度一致，两侧语颤对等，双肺叩诊稍浊，听诊双肺呼吸音粗，心浊音 界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无毛细血管搏动征、 水冲脉及枪击音。腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，无浅静 脉曲张，肝脾肋下未满意扪及，莫菲征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音（一） ，肠鸣 音正常，肛门、直肠、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无肿胀，神经系统未引出病 理征。 辅助检查 检查日期 项目 结果 暂缺。 初步诊断： 1糖尿病（2型） 2上呼吸道感染 3胃炎 医 师： 首次病程记录 2011-07-01 10：30 患者：袁志德，男性， 56 岁，农民，因“糖尿病 3+ 年，加重伴腹痛、四肢乏力 1 天”于 2011-07-01 08：30 入院。 病例特点： 1）中年男性。 2）慢性病程， 3+年前患者因多饮、多尿于我院诊断为“糖 尿病”，经治疗好转后出院， 3 年来间断服“二甲双胍、优降粮”等治疗， 3 年来上述症 状反复发作，病情呈进行情加重， 1天前因受凉后出现腹痛， 以上腹部为重、 四肢乏力， 为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“糖尿病、胃炎”收入我院住院治疗。患者自患病 以来，精神、食欲欠佳，大正常，小便多，饮水多，体重不详（具体未量） 。 3）辅查： 暂缺。 初步诊断： 1 上呼吸道感染，依据： 1）中年男性，慢性起病。 2） 糖尿病 3+年，加 重伴腹痛、四肢乏力1天入院。3）查体：T : 367C、P： 78次/分、R: 20次/分、BP: 104/60mmHg。听诊双肺呼吸音粗，心浊音界正常。 2糖尿病，依据：1）中年男性，慢性起病。2）糖尿病3+年，加重伴腹 痛、四肢乏力1天入院。3）查体：T： 36.7C、P： 78次/分、R:20次/分、BP: 104/60mmHg。 鉴别诊断： 1、肺结核等相关疾病相鉴别， 患者患病以来无痰中带血， 无潮热盗汗， 无胸闷、 无形体消瘦； 故与上述疾病相鉴 别。 诊疗计划： 抗炎、抗病毒、降糖、抑制胃酸、改善循环、对症、支持等治疗，完善 相关辅查。 医患沟通记录 2011-07-02 08：31 今日在床旁与患者及患者家属就患者的诊断、 治疗及预后进行了有效的交流与沟通， 告诉患者目前诊断尚未明确： 1上呼吸道感染， 2糖尿病， 3胃炎，目前治疗主要以抗 炎、抑制胃酸、抗病毒、降糖、对症、支持治疗为主，希望得到患者及其家属的理解， 争取早日出院。 参加人员：雷刚医师，袁艳护士。 医 师： 2011-07-06 17：30 今日患者诉腹痛、四肢乏力等症状明显好转，精神、食欲较入院时好转，余无特 殊不适。查体：生命体征平稳，心（—） ，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，上腹部压 痛，患者要求出院调理，经陈开万院长查示并交代出院注意事项后，同意出院。 医 师： 贵州省习水县大坡乡卫生院 出院记录 姓名：袁志德 性别：男 年龄：56岁 地址：贵州省习水县寨坝镇桂园村 入院日期：2011-07-01 出院日期：2011