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- - PAGE #- 神经康复病例模板 入院记录 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 入院时间： 病史陈述者： 可靠性： 记录时间： 主诉： 言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史： 半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右 手持 物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、 恶心呕吐， 无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅 MRI 示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以 “脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压 180/100mmHg ，近来口服“替米沙坦 80mg1 次 / 日”，控制血压在 130/80mmHg 左右。 既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史 , 否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等 传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。 已戒烟 17 年，偶少量饮酒。 婚育史： 适龄婚育，育有 3 子 1 女，配偶及子女体健。 家 族史： 有 “高血压、脑梗 ”家族史。 体格检查 查体：体温 36.3 ℃ ，脉搏 66 次/ 分，呼吸 16 次/ 分，血压 100/76mmHg 。发育正常，营养中等，正常 面容， 自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻 通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿 大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率 66 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平，触软，无压痛及反跳痛， Murphy s 征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性， 肠鸣音 4次/ 分，未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。 双下肢无水肿 专科情况： 意识：清楚 言语 - 语言： （包括失语症分类，言语功能） 构音障碍 智能： 理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力：正 常一 . 颅神经 嗅： 左 = 右 粗试正常 视敏度：左 =右 粗试正常 视野：右 = 左 粗试正常 眼底：未查 动眼神经 IV. 滑车神经 VI. 展神经： 睑下垂：无 眼球位置： 居中 复视：无 瞳孔：直径 左 =右 3mm 位置 居中 形状 圆 眼球震颤 ：无 光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左 灵敏 右 灵敏 调节反射：正常 眼球运动：向各方向运动不受限 V. 三叉：感觉 正常 角膜反射：左 =右 灵敏 咀嚼力：相等 肌萎缩：无 张口下颌：不偏 下颌反射：正常 VII. 面：眼裂：左 =右 抬额：等深 皱眉：等深 闭眼：相等 鼻唇沟：对称 露齿：对称 口角：正常 鼓腮：正常 口哨： 能 味觉：正常 面肌抽 搐：无 VIII. 听：听敏度：右 =左 正常 Rinne 氏试验 右 气导大于骨导 左 气导大于骨导 Weber 氏试验 居中 IX. 舌咽 X. 迷走： 软腭悬雍垂：居中 吞咽： 良好 发音：清 咽反射：灵敏 XI. 副：耸肩：右 = 左 有力 转颈：向右 =向左 有力 XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右 =左 有力 肌萎缩：无 舌肌纤颤：无 . 运动 右利手 步态正常 姿势正常 无畸形 肌力 ：右：肩关节 IV 级 肘关节 IV 级 腕关节 IV 级 指关节 IV 级 髋关节 IV 级 膝关节 IV 级 踝关节 IV 级 趾关节 IV 级 左：肩关节 Ⅴ 级 肘关节 Ⅴ 级 腕关节 Ⅴ 级 指关节 Ⅴ 级 髋关节 Ⅴ 级 膝关节 Ⅴ 级 踝关节 Ⅴ 级 趾关节 Ⅴ 级 肌营养：正常 肌张力：正常 不自主运动：无 指示：右 准 回缩：右 = 左 正常 跟膝胫： 右 准 左 准 Romberg 征： 三 . 感觉： -) 准 左 准 指指： 右 准 左 准 左准 轮替： 右 准 左 准 共济运动： 指鼻试验：右 浅感觉：正常 深感觉：正常 复合觉：正常 四. 反射 浅反射： 右 腹壁反射：上 + 中+ 下+ 提睾反射： + 肛门反射： + 深反射： 右 肱二头肌： ++ 肱三头肌： ++ 桡反射： ++ 膝腱反射： ++ 跟腱反射： ++ 右 Hoffmanns - 病理反射： 右 Babinskis + Oppenheims - Gordons - Chaddocks - B