病案管理委员会工作职责及制度.pdf

病案管理委员会工作职责及制度 一、工作职责： 1、病案管理委员会在院长及主任委员的领导下负责全院病案质 量管理工作。 2、委员会每年召开两次会议（特殊情况随时召开），具体对病案 的内涵、形式、格式、内容及有关资料的有效性和适宜性进行审定， 并负责病案管理质量标准和有关制度的审定和修改。 3、在质量管理过程中，各委员有义务把质量检查过程中发现的 问题，结合临床实际提出合理化、建设性的意见或建议，及时上交病 案管理委员会办公室，以便病案管理委员会研究病案质量管理对策， 解决病案管理中存在的一些技术性和事务性问题。 4、对病案质量管理方面的经验和成果组织推广和交流。 5、全体委员有责任、有义务依据《湖北省医疗机构病历书写规 范》和诊疗技术规范对科室医疗文书的内涵质量和形式质量进行督导 检查。内涵质控要重点对病史和体检的完善性、诊断的准确性、治疗 方案的科学性、检查及用药的合理性、病程记录逻辑性及涉及医疗原 则和安全等方面内容进行质控。环节质量控制将突出重点，对于环节 病历出现下列问题的，将对责任人实行严格质控：（1）8 小时未完成 首程记录的；（2）24 小时未完成住院志的；（3）手术后当天未完成 手术记录的；（4）手术前未按要求有效完成术前谈话、知情同意书和 术前讨论（术前小结）、手术审批的；（5）输血前未有效履行好输血 知情同意书的；（6）超过 3 天未及时写病程记录的。 6、临床科室委员确保每月能按时完成以下工作：（1）组织科室 质量医师对出科病历进行全面把关，确保科室归档病历甲级率 100%；（2）每月抽查科室重点病案 5 份（危重疑难、死亡病历、纠 1 纷病历、新业务新技术病历、重点专科技术病历、临床路径、单病种 质控病历、非计划再次手术病历、住院时间超过 30 天的病历）进行 内涵及形式质量控制，写出评定意见（存在问题、处理意见）；（3） 参与医务处组织的环节质量检查一次（每次半天）；（4 ）每月参与医 务处组织的终末质控，质控病历 10 份；（5）每月推荐科室优秀出科 病案 2 份。从事医技科室工作的专业委员要按照标准对本科室出科报 告单进行全面质量把关，确保出科报告单合格率达到 100%。其它专 业委员结合职能分工和专业特长，抓好病案相应文书管理工作。常务 委员和医务处专职终末质量医师每月要对委员评价的病案和科室推 荐的优秀病案随机复核，并写出复核意见。 7、病案质量实行病历出科科室负责制。科室要成立病案质量管 理小组，负责科室出科病历质量把关。病历出科科室有义务对转科病 历及辅助科室的医疗文书质量负责，对于“问题文书”要通知相关科 室或责任人及时将缺陷文书整改到位，否则 ，出科科室将承担质控 后果。 二、考核制度 1、委员无故不参会者每次扣 50 元；连续 3 次不参加会议的将 取消委员资格。 2、委员按要求完成医务处组织的终末质控任务，经复核为甲级 病历的，每份奖励 5 元，否则，每少完成一份质检病历扣 10 元，无 故不参加医务处组织病历环节质量检查的每次扣 50 元。科室推荐的 优秀病历经复核为甲级病历，每份奖励 50 元，此奖励按年度进行汇 总兑现。 3、终末或环节质控发现乙级或丙级病历将严格按乙级 100 元、 丙级 1000 元处罚兑现到科室，科主任负 20%的连带责任。科室归档 2 病历月甲级率达不到 95%标准的，按科室专科建设考核评分细则标 准每降 1%扣 1 分进行月考核。年度内发现管床医师所写病历终末质 量出现两次丙级的，管床医师到医务处待岗 2 周，参与病案质量终末 质控。 4、对于环节质控发现病历书写存在问题的，按照《医疗质量管 理办法》进行严格质控。 5、病案质控结果与管床医师年度专业技术水平考评相结合。每 年随机抽查各科各管床医师所写环节病历、归档病历各 10 份进行质 控，最终算出年度病案平均得分，作为年终考评管床医师专业技术能 力的依据。 6、委员考核病案时要紧扣标准，事实求是，严禁情绪化扣分， 对质控中存在明显缺陷的委员实行通报批评。 7、每月病案质量的考核情况，由病案科进行汇总，并实行网上 公示。 3