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护理计划单模板
护理计划单模板
一、病人入院护理评估单
一、病人入院护理评估单
姓名： 年龄： 性别： 科别：
姓名： 年龄： 性别： 科别：
病区： 床号： 住院号： 入院诊断：
病区： 床号： 住院号： 入院诊断：
入院方式 急诊 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其他
入院方式 急诊 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其他
过敏史 无 有 （ 药物 食物 其他）
过敏史 无 有 （ 药物 食物 其他）
一
一 既往史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 手术 外伤 其他 ）
既往史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 手术 外伤 其他 ）
般
般 家族史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其他 ）
家族史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其他 ）
资
资 ( / ( /
( / ( /
吸烟 无 有 ＿ 支 天 ＿ 年） 饮酒 无 有 ＿ 两 天 ＿ 年）
吸烟 无 有 ＿ 支 天 ＿ 年） 饮酒 无 有 ＿ 两 天 ＿ 年）
料
料 特殊人群 否 是（ 受虐待 受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖
特殊人群 否 是（ 受虐待 受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖
青春期 情绪或精神混乱 其他）
青春期 情绪或精神混乱 其他）
民族： 文化程度： 婚姻状况： 子女个数：
民族： 文化程度： 婚姻状况： 子女个数：
社
社 家属联系人姓名 与病人关系： 电话：
家属联系人姓名 与病人关系： 电话：
会
会 居住状况 与配偶同住 与子女同住 与父母同住 单独居住
居住状况 与配偶同住 与子女同住 与父母同住 单独居住
评
评 宗教信仰 无 有（ 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他）
宗教信仰 无 有（ 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他）
估
估 费用来源 医保 农保 商业保险 自费 其他
费用来源 医保 农保 商业保险 自费 其他
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