医疗器械网络销售信息表（样例）.docxVIP

医疗器械网络销售信息表(样表) 医疗器械网络 销售类型* □ 自建类 □ 入驻类 （勾选） 联系人* 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 *** 居民身份证 ****************** *********** *********** **@ **.com 主 体 信 息 企业名称* （按照营业执照填写） 住 所* （按照营业执照填写） 社会信用代码* （按照营业执照填写） 经营场所或生产场所* (按照医疗器械生产（经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写) 库房地址* (按照医疗器械生产（经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写) 主体业态（可多选）* □医疗器械生产 □医疗器械批发 □医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 （勾选） 医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号* (按照医疗器械生产（经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写) 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） （按照《互联网药品信息服务资格证书》填写） 经营范围* (按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”） 法定代表人* （按照营业执照