食品药品经营许可注销申请表（20210101） .docVIP

PAGE 1 食品药品经营许可注销申请表 经营者名称 许可证书编号 法定代表人 联系电话 负责人 联系电话 住所 经营场所 仓库地址 注销原因 保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：交回食品药品经营许可证原件。 附件2 委 托 书 现委托 （被委托人姓名）到市场监督管理部门办理 （单位名称）的 （申请事项名称）手续。被委托人在办理该事项过程中签署或提交的一切文件、资料，本单位（本人）均予承认并承担相关责任。 委托方信息： 单位名称： 统一信用社会代码： 被委托方信息： 被委托人姓名：