第二类医疗器械经营备案申请表（填写样式）.docxVIP

第二类医疗器械经营备案申请表 企业名称 按营业执照填写 社会信用代码 按营业执照填写 是否原已取得《食品药品经营许可证》且含第二类医疗器械经营项目 □是，请填写食品药品经营许可证号:____________________ □否 按真实情况填写 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 按二类医疗器械经营备案凭证填写 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 按二类医疗器械经营备案凭证填写 住 所 按二类医疗器械经营备案凭证填写 经营场所 按二类医疗器械经营备案凭证填写 库房地址 按二类医疗器械经营备案凭证填写 人员情况 姓名 身份证号 学历 专业 职称 法定代表人 实际填写 企业负责人 实际填写 质量负责人 实际填写 联系人姓名 实际填写 联系电话 实际填写 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 实际填写 经营场所和库房情况 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 实际填写 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 实际填写 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 实际填写 备 案 内 容 按二类医疗器械经营备案凭证填写 2002年分类目录 □Ⅱ类6801基础外科手术器械 □Ⅱ类6802显微外科手术器械 □Ⅱ类6803