食品药品经营许可证核发申请表（20210101）.docVIP

食品药品经营许可申请表 经营者名称 社会信用代码 法定代表人 负责人 质量负责人 （仅限药品、医疗器械经营填写) 联系人 联系电话 住所 经营场所 营业场所面积 ㎡ 仓库地址 仓库 面积 ㎡ 主体业态 □食品销售经营者 □商场超市 □便利店 □食杂店 □专卖店 □食品贸易商 □食品自动售货销售商 □网络食品销售商□食品销售连锁企业总部 □餐饮服务 经营者 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □中央厨房 □集体用餐配送单位 □饮品店 □糕点店 □小餐饮 □餐饮服务连锁企业总部 □餐饮管理企业 □含网络经营 □单位食堂 □学校食堂 □托幼机构食堂 □职工食堂 □养老机构食堂 □工地食堂 □其他食堂 核定最大供餐人数 人/餐次 □药品零售企业 □医疗器械经营企业 备注：是否含食品网络经营：□是，□否； 如开展食品网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否； 食品网络经营类型：□自建网站： （网址） □第三方网站： （网名） 是否选用小餐饮承诺制申办许可：□是 □否 是