儿童行为量表cbcl可打印.docx

儿童行为量表(CBCL Achenbach (家长用，适用于4—16岁儿童) 译者说明：1.原表用的是大规格纸张， 许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。 2.各项目后有横线者请用文字填写； 有小方框者，请在相应的方框后打X。 3.本表内容可分三个部分， 翻译时加了 “第 不知道 较低 一般 较高 未上学 口不及格中等以下 中等中等以上 不知道 较低 一般 较高 未上学 口 不及格中等以下 中等中等以上 一部分：……”等三个大标题。 4.在个别项目内加了“译注” 心理体检表编号： 第一部分：一般项目 儿童姓名： 性别：男口 女口 年龄： ，出生日期： 年 月 日 年级： ，种族： 父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等) 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父□，母□，其他人 口 填表日期： 年 月 日 第二部分：社会能力 I 请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳，棒球 等): 无爱好口 爱好：a. b. c. 与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ n 请列岀你孩子在体育运动以外的爱好 (例如集邮、看书、 弹琴等，不包括看电视) 无爱好口 爱好：a. b. c. 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ 与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何 ，以利使用。 m (1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加口 参加：a. b. c. (2 )与同龄儿童相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如 何 不知道 较差 一般 较高 □ □ □ □ IV (1)请列岀你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮 人照顾小孩、帮人搞卫生等) 没有口 有：a. b. c. (2 )与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何 不知道 较差 一般 □ □ □ 较好 □ V (1)你孩子有几个要好的朋友 无 1 个 2 — 3个 4 个及以上 □ □ □ □ (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次 不到一次 1 — 2次 3 次及以上 □ □ □ W .与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何 较差 差不多 较好 a.与兄弟姊妹相处 口 □ □ b.与其他儿童相处 □ □ □ c.对父母的行为 口 □ □ d.自己工作和游戏 口 □ □ vn (1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) a.阅读课 □ □ □ □ b.写作课 □ □ □ □ c.算术课 □ □ □ □ d.拼音课 □ □ □ □ 其他课（如历史、 地理、常识、外语等） e. □ □ □ □ f. □ □ □ □ g. □ □ □ □ （2）你孩子是否在特殊班级 不是 口 是 □ ，什么性质 （3）你孩子是否留级 没有 口 留过 口， 几年级留级质 留级理由： （4）你孩子在学校里有无学习或其他问题 （不包括上面三个 问题） 没有 □ 有问题 □ ，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决 未解决 □ 已解决 □，何时解决： 第三部分：行为问题 別.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描 述。每一项目后面都有三个数字（0, 1 ,2）,如你孩子明显 有或经常有此项表现，圈 2;如无这些表现，圈 0 1. 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 2. 过敏性症状（填具体表现） 0 1 2 3. 喜欢争论 0 1 2 4. 哮喘病 0 1 2 5. 举动向异性 0 1 2 6. 随地大便 0 1 2 7. 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 8. 精神不能集中，注意力不能持久 0 1 2 9. 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观 念（说明内容） 0 1 2 10. 坐立不安活动过多 0 1 2 11. 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2 12. 常说感到寂寞 0 1 2 13. 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 14. 常常哭叫 0 1 2 15. 虐待动物 0 1 2 16. 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 17. 好做白日梦或呆想 0 1 2 18. 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 19. 需要别人经常注意自己 0 1 2 20. 破坏自己的东西 0 1 2 21. 破坏家里或其他儿童的东西 0 1 2 22. 在家不听话 0 1 2 23. 在学校不听话 0 1 2 24. 不肯好好吃饭 0 1 2 25. 不与其他儿童相处 0 1 2 26. 有不良行为后不感到内疚 0 1 2 27. 易嫉妒 0 1 2 28. 好吃不能作为食物的东西（说明内容） 0 1 2 29. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境 0 1 2 或地方（说明内容） 30