医疗质量安全管理持续改进专项措施.docVIP

富裕县妇幼保健院 医疗质量安全管理连续改善方案 医疗质量安全管理组织 主 任： 副主任： 委 员： 二、质量管理 1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理和连续改善工作，落实“医疗质量管理和连续改善方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，表现全方面质量管理和连续改善。 2．每三个月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要表现全方面、全过程质量管理，有统计。 3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有统计。 4．制订全员培训计划，做到知识不停更新。主动引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论统计和操作规程，有代表科室特色及水平技术项目，全员参与质量管理和连续改善全过程。 三、医疗规范 1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”，能熟练利用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院诊疗标准或规范。 2、制订合理使用抗生素规范。 3、有合理使用血液和血液制品规范，有合理使用血液和血液制品督查统计及处理方法。 四、医疗安全 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生关键方法”，制订科室“医疗差错及事故汇报处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生医疗差错及事故要立即汇报医务科并进行登记。 2、有“一般、疑难患者诊疗方案确定步骤”，患者病情发生改变需临时改变诊疗方案时要根据“住院患者诊疗方案临时改变时决定程序”进行。 3、对医疗活动中发生异常医疗信息要立即请示汇报，增加工作危机感和机敏性。 4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处理危重患者应立即填写“危重患者汇报书”上报医务科。 5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格实施手术分级管理制度。 6、推行各项通知程度，落实诊疗，诊疗，操作通知义务，充足尊重患者权益，需患者知情同意诊疗，诊疗和操作项目，各级医师应熟悉内容。 五、病种质量控制 （一）、考评卫生行政部门要求单病种病例，关键考评： 1、诊疗和判别诊疗。人院诊疗和出院诊疗相符合，有判别诊疗内容，确定诊疗者为主治医师及以上人员。 2、诊疗方案正确性。诊疗方案确实定应由含有本专业资格主治医师负责；疑难危重患者诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制订；诊疗方案中有避免并发症内容；病程统计中有诊疗方案及实施内容。对实施诊疗计划凸现问题要有明确变更或调整程序 3、检验和处理适宜性(适应证检验时机、适宜间隔、是否有针对性等)。 医技科室检验项目（彩超等)和诊治工作要相关。有创操作项目和疾病诊治要适宜。 4、用药合理性和安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常见药品信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等)，关键是感染患者抗生素使用适宜性(剂量、路径、疗程、抗生素选择档次、联合应用适应证等)，抗生素应用要有细菌培养和药敏检验结果支持。细胞毒性药、特殊药品使用要注意使用依据和给药方法，避免同种反复用药，对易发生不良反应药品，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容统计在病历中。如发生不良反应要按制度要求立即上报。 5．处理急危重症患者应急反应能力。制订“处理急危重症患者应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应快速。有明确“人员紧急替换制度”并确保联络通讯工具通畅，以使出现多种突发事件时相关人员能确保按时到位 6．疗效和转归。有本科常见多发病疗效和转归数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有和院外优异水平比较诊治项目 六、医疗关键制度 1、三级查房制度：严格落实查房制度，确保查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合中国外进展，关键处理诊疗中疑难问题，做四处理实际问题和提升诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。 2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”标准，按“科室步骤规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属她科疾患，应介绍患者到她科就诊，在未确定接收科室前，首诊医师要对患者全方面负责。 3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并统计于病历中。 4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按要求时间进行讨论并统计于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外)，在24h内完成。 5．晨会和值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要通知值班人员去向，科室要建立医师交接班统计本，每班有统计，危重患者要书面及床头双交接班。 七、手术管理制度 科室应制订常规手术(独立、自主开展并和医院功效任务相一致手术)诊疗目录，以规范医师诊疗行为