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中学生健康体检表 学号 学 校 姓名 性 别 病史标志口（ 1无，0有） 眼科 裸眼 视力 右:左: 眼病 沙眼□（ 1无，0有） 内科 血压 心 肝 外科 身高 厘米 发育 情况 □（ 1良，2中，3差） 脊柱 四肢 □（ 1正常，2其它） 泌尿 外 □（ 1正常，2其它） 普外 □（ 1正常，3其它） 皮肤 皮肤 □（ 1正常，2其它） 班级 年龄 监护 人 检杳者： 结膜炎□（ 1无，0有） 检杳者： 肺 脾 体重 千克 检杳者： 头面 部 □（ 1正常，2其它） 颈部 □（ 1正常，2其它） 骨科 □（ 1正常，2其它） 淋巴 结 其它 检杳者： 科 耳鼻 听力 左耳□（ 1正常，2其它） 右耳□（ 1正常，2其它） 检杳者： 嗅觉 □ （ 1正常，2迟钝） 其它 口腔 启口口口 唇腭 □（ 1正常，2其它） 是否口吃口（ 1否，2是）检查者： 牙齿 齿缺失（』□（ 1正常，2其它） 其它 体检结论： 体检医牛：