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慢性阻塞性肺部疾病急性发作症状鉴别常规 【临床表现】 1．慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 急性加重期主要症状是呼 吸困难加重，痰量增加、痰液颜色和粘度的改变，同时还可 以出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏和精神紊乱等症状。 2．肺心病 为因肺脏或肺循环疾病所导致的右心室负荷增加，最终产生右心室扩大的一组疾患。表现为咳嗽、气急、心悸，下肢浮肿等。右心衰竭加重时，可出现气急加重，尿少，上腹胀痛，食欲不振，腹水等。查体肺动脉第二音亢进和三尖瓣区收缩期杂音，颈静脉怒张、心率增快、胸骨左下缘和剑突下可听到舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。心力衰竭时常有肝肿大压痛、肝颈静脉回流征象、下肢水肿，少数病例腹部有移动性浊音，常有一过性心律失常。 【病因】COPD 急性加重的最常见原因是气管一支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞和心 律失常等，可以引起与 COPD 加重类似的症状， 需加以鉴别。【院前急救】 1．休息、吸氧。 2．适当增加以往应用的扩张支气管药物的剂量和频度，并 可以加用抗胆碱药物。 3．如症状加重，痰量增多，脓性痰，可以祛痰、抗感染治 疗。 【急诊检查】 1．无创测定气体交换动脉氧饱和。 2 ． 动 脉 血 气 分 析 呼 吸 室 内 空 气 下 ， Pa0260mmHg 和 ( 或 )Saq90 ％ ， 提 示 呼 吸 衰 竭 。 如 Pa0250mmHg ， PaC0270mmHg ，pH7.30 ，提示病情危重， 需加严密监护或 住 IcU 治疗。 3．肺功能测定对于加重期患者，难以满意的进行肺功能检 查。通常 FEV ， lI 。可提示严重发作。 4．X 线胸片和心电图 (EcG) X 线胸片有助于 COPD 加重与其他具有类似症状疾病的鉴别。 ECG 对右心室肥厚、 心律失 常及心肌缺血诊断有帮助。 5．螺旋 CT 扫描和血管造影是诊断 COPD 合并肺栓塞的主要 手段。 【诊断要点】 1. 询问病史，有无呼吸困难加重，痰量增加、 痰液颜色和粘 度的改变以及咳嗽发热等。 查体 肺部听诊干湿性啰音增多， 呼吸频率或心率较平时加快 20%以上，多伴紫绀。 动脉血气、 肺功能、 影像和心电图检查以及痰培养可以评估患者严重度及指导治疗。 【鉴别诊断】 1．支气管哮喘早年发病 (通常在儿童期 )，每日症状变化快， 夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和 (或 )湿疹、哮 喘家族史；气流阻塞大部分可逆。 2．充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细哆音；胸部 X 线 片示心脏扩大、 肺水肿； 肺功能测定示限制性通气障碍 (而非 气流受限 )。 3．支气管扩张大量脓痰，常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵 状指；胸片或 CT 示支气管扩张、管壁增厚。 4．结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节 状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发。 5．闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、且不吸烟 } 可能有类 风湿关节炎病史或烟雾接触史， CT 在呼气相显示低密度影。 6．弥漫性泛细支气管炎 多数为男性非吸烟者，几乎所有 患者均有慢性鼻窦炎；胸部 x 线片和 HRC：T 显示弥漫性小 叶中央结节影和过度充气征。 【急诊治疗】 1．控制性氧疗 吸氧使患者 PaO260mmHg 或 SaO290％·注 意 CO 2 潴留，30 分钟后应复查动脉血气， 以确认氧合满意而未引起 CO2 潴留或酸中毒。 2．支气管舒张剂 短效艮受体激动剂加用抗胆碱药物雾化 吸人，对于较严重的 COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类 药物。 3．糖皮质激素 COPD 加重期住院患者如果短效β 2 受体激 动剂治疗有效和／或肺部多发哮鸣音者，宜在应用支气管扩 张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。皮质激素的剂量要 权衡疗效及安全性，建议口服强的松龙 30～ 40mg／ d，连续 10～ 14 天。也可静脉给予甲泼尼龙。 延长给药时间不能增加 疗效，相反使副作用增加。 4．抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓 性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况 选用抗生素。 5．无创性机械通气 COPD 急性加重期患者应用无创性间断 正压通气 (NIPPV) 可以降低 Pa CO 2，减轻呼吸困难，从而减 少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患 者的病死率。 6．有创性机械通气 在积极药物治疗的条件下，患者呼竭 仍呈进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和／或神志改变 时，宜用有刨性机械通气治疗。 【留观指征】 1．症状显著加重。 2．出现新的体征。 3．院外治疗效果欠佳。 【住院指征】 1．急诊治疗效果不佳。 2．严熏的伴随疾病。 3．新近发生的心律失常。 4．诊断不明确。