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记录编号： QR22911-032A
零部件提交保证书（ PSW） 顺 序 号：
供应商名称： 供应商代码：
申请零件名称： 零部件图号：
申请日期： 申请实施日期：
供 零部件生产场地地址：
附加工程更改： 日期：
应
图样编号： 采购订单编号： 重量： Kg
商
检查辅具编号： 工程更改等级 ： 日期：
信
供方名称和供方代码
息 顾客名称 / 部门
买方名称 / 买方代码
适应范围
省（市） 县（区） 街道（村） 邮政编码
注：该部件是否含有任何限制的或需要报告的物质。 是 否
塑料件是否应标注相应的 ISO 标注编码。 是 否
提 首次提交 产品改进
交 分供方更改 异地生产
原 工装停止使用期超过一年 停供半年以上恢复供货
因 其它：
等级 1只向顾客提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告）
等级 2 向顾客提交保证书及产品样品以及有限的支持数据
提 等级 3 向顾客提交保证书及产品样品以及全部的支持数据
交 等级 4 保证书以及顾客规定的其它要求
等 等级 5 保留在供方制造场所，供评审时使用的保证书及产品样品以及全部的支持数据
级 提交结果： 尺寸测量 材料和性能试验 外观准则 统计过程数据
这些结果满足所有图样和规范要求： 是 否（如果选择“否”应解释）
模型 / 型腔 / 生产过程
声明
我在此声明，本次认证使用的样品是我们的代表性零件；已符合适用的顾客图样及规范的要求，且是在
正规的生产工装上由规定的材料制造出来的，所有操作都来自正规的生产过程。此外，我还证明此符合性的
文化证据都已归档，以供评审。
解释 / 说明：
印刷体姓名 职务 电话号码 传真号码
授权的供方代表签字 日期
Word 文档
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记录编号： QR22911-032A
零部件提交保证书（ PSW） 顺 序 号：
提交原因：
首次提交 产品改进
分供方更改 异地生产
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