北京大学医学部第一附院麻醉科课件麻醉与呼吸白勇.pdf

麻醉与呼吸 麻醉医师是管理呼吸的专家 • 掌握住病人的呼吸便等于掌握了病人的安全， 反之亦然。 • 学习麻醉始于呼吸，从事麻醉离不开呼吸。 目的 重视呼吸系统功能的学习 解决好呼吸与麻醉之间的关系 提高麻醉中管理呼吸的能力 预防麻醉后呼吸并发症 内容 呼吸的调节 o 通气分布 呼吸产生的机制 o HPV o 死腔、V/Q和分流 o 肺容量 o 顺应性 气体交换和转运 o 气道阻力 o 氧 通气血流比率 o 二氧化碳 o 血流分布 麻醉对呼吸的影响 呼吸系统的功能： • 在血液和呼吸气体之间进行氧和二氧化碳的交 换。 • 调节酸碱平衡和激素代谢等。 • 解剖上独特的优势为人体唯一接受全部心输出 量的器官。 A. 通气功能： • 呼吸动作始于第四脑室底部呼吸中枢的吸气性 神经元。呼气终末，脊髓的腹和侧索下行运动 神经元冲动增加，与支配呼吸肌的前角细胞的 神经形成突触联系。肌肉开始收缩时，肌轴依 负荷大小调节前角细胞活动以满足所需收缩 力。 • 膈肌是主要呼吸肌。吸气时，其倒“J”形肌纤 维收缩向下运动可降低胸内压。 • 上呼吸道扩张性肌肉（鼻翼、上腭、舌腭肌、 舌肌等）收缩，开放气道。 • 颈部肌和肋间肌在吸气时收缩以稳定上胸部避 免其萎陷。 • 肋间肌使肋骨“桶把样”运动以扩张下胸部。 • 胸腔负压增加使肺膨起，并牵张胸内气道。空 气经鼻腔吸入、温暖、湿润，再进入咽、喉、 气管、支气管和终末细支气管。 • 此过程中气道总截面积增加很大，仅通过弥散 使气体出入肺泡。弥散距离小于5mm，平衡时 间少于1秒。 • 吸入的空气分布于肺的底部，即血流最佳区 域。最终由缺氧性肺血管收缩作用调节肺血流 和气体交换的最适比率。 • 氧气由终末细支气管弥散达呼吸性细支气管、 肺泡囊、肺泡。而后，弥散进入肺泡上皮、基 底膜、毛细血管内皮、血浆和红细胞膜，再与 血红蛋白结合。二氧化碳以反向弥散。 • 吸气过程中，肺、胸廓和肌肉牵张感受器的传 入神经元冲动增加，同时吸气神经元自身的反 馈增加，抑制了吸气神经元，使吸气动作中 止。 • 通常呼气过程是被动的，是由储存在肺和胸壁 的弹性能来克服支气管和上呼吸道的气流阻 力。肺容量降低达功能残气量水平时，呼气神 经元活动降低，吸气神经元活动增加开始下一 呼吸周期。 B. 呼吸的调节 • 通气由呼吸性神经元（呼吸中枢）调节，使 内环境达相对稳定的状况。PaCO2 正常在 40mmHg，每分通气量的主要决定因素是CO2产 生量，CO2产生又由人体的代谢活动和能量消 耗决定。 • 通气受多种因素调节，特别是脑的更高级中 枢，如皮层。呼吸模式受讲话、进食和饮水的 影响。锻炼可使呼吸加速。呼吸中枢亦调节呼 吸深度和频率，以降低呼吸时能量消耗。呼吸 的弹性功增加（肺水肿、肺纤维化）可加速呼 吸频率；阻力功增加（哮喘）使潮气量增加。 • 呼吸受PaCO 、动脉pH和PaO 影响，前两项受中 2 2 枢的化学感受器调节，后者经外周化学感受器 调节。 1. 中枢性调节 • 中枢化学感受器位于第四脑室底部，具有产生 呼吸节律的神经元或与节律密切相关。这些神 经元对间质液pH变化起反应，其对PaCO2变化的 敏感性部分是由于脑脊液较血液缺乏缓冲作用 造成。该反应非常迅速，吸气时注射高PaCO2血 液于实验动物的主动脉，通气量会增加。PaCO2 引起