产房医疗质量与安全管理考核标准[宣贯].docxVIP

标 准 规 范 20XX standard E 产房 月医疗质量与安全办理查核标准（100分） 项目 分值 考评内容 考评办法 扣分及理由 得分 一、依法执业（5分） 5 认真执行《执业医生法》，依法执业；把握相关准则、法令。 产生违法执业事情（如：非注册医生独立当班、独自操作等），该项不得分。不定期查看相关准则、法令规定，不熟悉不得分，部分把握每人次扣0.5分。 二、质量办理（25分） 7 科室医疗质量与安全办理小组活动记载本 查质控小组活动状况，拜访小组成员活动内容，无实践活动不得分，记载不完善，缺项的每项扣1分。 6 科室业务学习（规章准则、法令法规、操作标准、临床治疗攻略） 每半月学习一次；记载本仅有记载，医生未真实学习的每次扣1分。 6 三基查核（要求覆盖率、合格率均≥95%） 每月一次，医生未真实被查核的本项不得分；有训练资料、报到表、试卷、成果缺项漏项每项扣0.5分。 6 “危殆值”陈述准则 发现1例次未挂号扣3分，挂号不全每项扣0.5分，医生未处理与记载各扣0.5分。复查正常后均有记载。 三、中心准则(20分) 5 中心准则知晓状况 随机查看科主任及当班人员十四项中心准则知晓状况，每月按计划进行查核，尤其是年青医生。 5 交接班准则 接班记载过简略发现一例次扣0.2分；漏交患者一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。 5 疑问、危重病例评论准则 疑问、危重病例评论每月至少一例次，不评论不得分；随机问询参与人员，评论内容不知晓该项不得分；参与疑问病例评论的人员应有三级医生，每缺一级医生参与扣0.5分，依据疑问病例状况，每缺一个相关科室人员参与，扣0.5分，病例评论不标准（未记载发言人具体定见，评论无总结定见，笔迹马虎不易辨认，无记载医生签名），每例扣1分。 5 逝世病例评论准则 逝世病例一周内未评论该项不得分。随机问询参与人员，评论内容不知晓该项不得分；评论格局缺点一项扣0.2分。 四、围手术期办理10分 1 术前预备 1.术前预备包含血常规、出凝血时刻、乙肝、梅毒、艾滋相关查看等；2.手术知情同意书签署100%，包含代替计划，术式、术者改动均需有知情签字；3.术前评论（2级以上手术评论100%） 2 术前评论（2级以上手术100%） 2 术前小结及手术危险评价100% 2 手术知情同意书 1 手术部位标识 1 术中病理送检100% 1 手术记载及术后病程记载 五、合理用药10分 1 处方、医嘱办理 住院药品份额≤18% 住院抗菌药物运用率≤65% 3.Ⅰ类切断（手术时刻≤2小时）手术，预防性抗菌药运用份额≤30%4.合理用药及特别药品办理（麻、精、流产药物等）。 2 住院药品份额 3 住院抗菌药物运用率 2 Ⅰ类切断手术，预防性抗菌药运用份额 2 合理用药及特别药品办理 六、医疗质量安全不良事情10分 10 医疗质量安全不良事情 （≥20件/100张敞开床/年） 归于医疗领域的不良事情，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。 七、临床用血办理5分 5 用血适应症（2分）、输血同意书（1分）、输血申请单（2分）。 查当月悉数输血病历（包含用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）依照份额进行扣除。 八、其它15分 4 质量活动科主任和医生参与状况 医院或医务处安排的各项训练活动，科主任或医生无故不到每人次扣1分，扣完停止。 2 完结医院指令性使命份额100% 医院下达指令性使命无故不完结每次扣1分，扣完停止。 4 产生患者投诉，科室存在职责 医务处接触到胶葛，经查询科室存在职责，未产生费用，该项不得分；产生费用该项不得分并依照《冀州市医院医疗事故防备处理预案》处理。科室医疗质量与安全办理记载本有必要进行评论，找出距离，拟定整改措施。无评论者，该项不得分。 3 外请专家会诊上报、批阅手。（每月25日之前） 上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完停止。 2 备血1600ml以上医务处批阅；严重致残手术批阅（及时批阅） 发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数停止。