放射诊疗校验申请表.docxVIP

申请编号 荷区放校字（）第 号 《放射诊疗许可证》校验申请表 申请项目 普通X射线影像诊断 医疗机构（盖章）菏泽市牡丹区胡集镇卫生院 申请日期 2015年7月8 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、 医疗机构应当在申请表圭寸面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的 医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V。 五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场 所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准 计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使 用量。 《放射诊疗许可证》校验申请表 医疗机 牡丹区胡集镇卫生院 负责人李玉勋 构名称 地址 联系人 机构 总人数 菏泽市牡丹区胡集镇胡集村 徐启兵 电话 72 邮编 274004 5757182 传真 放射工作人员数 丨2人 申请 许可 项目 放射治疗口 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（丫刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗口 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗口