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普通高中学生综合素质评价表 姓名 性别 曾用名 出生年月 民族 家庭出身 籍贯 家庭住址 何时加入共青团、中国共产党 介绍人姓名 现在何单位 受过何种奖 励？（注明 简要事迹） 受过何种处 分？何时撤 销？（注明 撤销原因） 本 人 学 历 自何年何月 至何年何月 在何地何学校学习 证明人 父母和抚（供）养人情况 姓名 称呼 政治面貌 现在何部门工作 备注 父母和抚 （供）养 人有无重 大问题？ 担任什么 社会工作 有 何 特 长 被评为哪一 级三好学生 是否达到体 育锻炼标准 自 我