钢筋保护层厚度检测委托书.docVIP

乌海市建设工程质量检测中心 工程名称 工程编号 施工单位 委 托 人 委托单位 联系电话 建设单位 委托日期 见证单位 见 证 人 监督单位 试 验 号 样品状态 送检类别 □委托□复检□抽检 序号 结构部位 设计厚度（mm） 实测厚度(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备 注 收样人 装 订 线 钢筋保护层厚度检测委托书 JZ/D202-2016 第 页 说明：1、委托书一式三份，一份检测单位存档，一份检测人员去现场检测任务单，一份委托方作为取报告凭证。 2、表格中见证人、收样人须现场签字。