2例心瓣膜置换术后再行外科手术患者的护理..docxVIP

例心瓣膜置换术后再行外科手术患者 的护理 病例介绍 例 1 男， 35 岁。诊断为风湿性心脏病并主动脉瓣关闭不全；慢性肾小球肾炎尿毒症期。于 1994 年 11 月行主动脉瓣人工金属瓣置换术。术后长期服用抗凝剂治疗 ( 华法令 2.5mg/d) ，同时行规律血液透析。 1996 年 8 月在我院行同种异体肾移植术。术后 1 个月康复出院。随访 2 年余，至今健在，生活能自理。 例 2 女， 45 岁。诊断为风湿性心脏病并二尖瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤。 1986 年 6 月行二尖瓣人工金属瓣膜置换术，术中电击除颤，恢复窦性心律。出院后反复出现心衰、心房纤颤及心房扑动，多次行同步直流电复律。 1991 年 3 月拔牙后出血不止， 1 周后经缝合止血缓解。 1997 年 4 月无明显诱因出现头痛、呕吐，诊断为左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞叶沟回疝。当日行 急诊颅骨钻孔，硬膜下血肿清除术。术后神志恢复，活动自如。 6d 后再次发生头痛、呕吐，进而四肢抽搐、昏迷，再次行硬膜下血肿清除，去骨瓣减压术， 术后恢复顺利。 1998 年 2 月因反复发作右上腹绞痛并畏寒、发热、巩膜黄染入院，诊断为肝内外胆管结石并感染。同年 3 月行胆囊切除，胆总管切开取石， 十二指肠乳头切开取石， T 形管引流，胃造瘘术。术后 3 周康复出院，随访半年余，饮食、睡眠正常，生活自理。 护理 2.1 术前护理 除常规术前准备外，特别注意心脏的护理。选用强心利尿剂，改善心功能。注意卧床休息，保持情绪稳定。加强营养，给予低盐、高蛋白饮食，根据 需要补给能量合剂或白蛋白。同时监测凝血功能，补充维生素 K，调整凝血酶原时间 (PT) 在正常范围。术前 3d 停用抗凝剂以防术中出血。术前行上腔静脉插管，静滴大剂量维生素 K，预防术后出血。 2.2 术后护理 2.2.1 防治低心输出量综合征：低心输出量综合征是心瓣膜置换术后第一 位的死亡原因 ［ 1］ ，在再次手术时发生率更高。防治关键在于维持有效循环血量及心脏功能。液体总量不够易导致尿少及肾衰，术前要补充足够的血容量；术后控制单位时间内的液体补充，避免加重心脏负担，导致心衰；输液速度宁慢毋快，尽量在不影响心率及中心静脉压 (CVP)的情况下用输液泵将液体总量在 24 h 内均匀补给，滴速调节为 100～150ml/h ，一般不宜超过 200ml/h 。在补液过程中根据心率、血压、尿量及 CVP变化进行调节，尿量＜ 17ml/h 时可静注速 尿 20mg。本组有 2 例患者术后当日均出现一过性心动过速，经过减慢输液速度后好转。 2.2.2 监测凝血功能：凝血功能障碍是术后死亡的主要原因之一。华法令用量不足不能达到抗凝的目的，容易形成血栓，影响人工瓣膜的功能；用量过 大又易导致出血。例 2 心瓣膜置换术后出现拔牙后出血不止及 2 次颅内出血， 均系华法令过量所致。在术后需动态监测 PT，因为 PT可综合地反映凝血因子 Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ的血浆水平，是目前监测口服抗凝剂最常用的方法 ［2，3 ］。为了防止 出血，术后 48 h 内应避免使用华法令。当 PT＜18 s 时恢复使用华法令，并维 持 PT 在 20～30 s ，如有异常及时调整抗凝药物的剂量。 2 例患者分别于术后第5、6d 恢复使用抗凝剂。保持各种引流管的通畅，严密观察引流量及性质，同 时注意全身皮肤、粘膜有无出血情况。例 1 术后 2 周出现多处皮下淤斑，经停用华法令，输新鲜血 400ml、血浆 200ml 及纤维蛋白原等药物后好转。 2 例患者由于监测严密， 3 次手术后均未发生出血现象。 2.2.3 多脏器衰竭的防治：心瓣膜置换术后合并多脏器衰竭死亡率极高。应早期纠正低心输出量，保护重要脏器的功能，控制感染 ［ 4］ 。保持收缩压在 12kPa 以上，以保证重要脏器的血供；避免使用损害肝肾功能的药物；加强呼 吸系统管理，保证血氧分压＞ 11kPa，皮肤血氧饱和度在 0.99 ～ 1.00 ；定期检测脏器功能的变化。例 1 术后第 3d 尿量急剧减少、血肌酐达 1 046mmol/ml 。考虑为急性排斥反应所致肾功能衰竭。在常规抗排斥治疗的同时使用甲基强的 松龙冲击和抗淋巴细胞免疫球蛋白 (ATG)，配合血液透析，逐渐恢复。例 2 患者行胆管手术后 12 h 尿量仅 150ml，予静注速尿 20mg后恢复。 2.2.4 其它护理：防治心律失常，特别是室性心律失常。床边心电监护，备好起搏器及抢救用药。严格维持水电解质及酸碱平衡。做好基础护理，严格遵守无菌技术操作，加强消毒隔离制度。认真做好心理护理，及时消除患者的心理负担及紧张情绪。 作者单位 : 第一军医大学南方医院，广州 510515 参考文献 刘丽杰，扬 坚，马 莉. 心脏瓣膜置换术后早期死亡原因分析及