{售后服务}母婴保健技术服务执业许可申请登记书.pdf

{售后服务}母婴保健技术 服务执业许可申请登记书 填表说明 1 ．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业 许可证 (计划生育技术服务 )时专用。 2 ．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第 6 号文件及市区县卫生局的 有关规定填写。 3 ．表(一 )隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 写一个号码。 4 ．表(一 )所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能 填写一个号码。 5 ．表(一 )服务对象：填写要求同 4 。 6 ．表(一 )法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定 代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主 管单位的法定代表人姓名。 7 ．表(二 ) ：在科室设置情况表的口内用划 “√ ” 方式填报。凡在第 一级科目下设置二级学科 (专业组 )的，应填报到所列二级科目；未划 分二级学科 (专业组 )的，只填报到一级服务科目。 8 ．表(三 ) ：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项 内容。 9 ．表(四 ) ：在每项空格中填写相应的人数。 10 ．表(五 ) ：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考 核合格证书》的技术人员。 11 ．表(六 ) ：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的 装备标准，逐项填写。 （一）医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：级等 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2 ）集体（3 ）中外合资合作（4 ）股份制（5 ）股份合作制（6 ）其他 （） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省 辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9） 其他 9.1 部队 9.2 高校9.3 厂矿、企业（） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（） 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法 主 姓名性别□男□女 姓名性别□男□女 定 要 代 出生年月专业 负 出生年月专业 表 责 职务职称 职务职称 人 人 最高学历 最高学历 服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他 总床位数 备注 （二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □ □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □ □01.04 妇女心理行为 □08 眼科 □01.05 妇女营养 □ □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其它 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □ □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长