环境保护局调查询问笔录.pdfVIP

. 三原县环境保护局 调查询问笔录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 询问人： 工作单位： 执法证号： 记录人： 工作单位： 执法证号： 被询问人： 工作单位： 职 务： （或其他有效证件）： 与本案关系： 地址： 邮编： ： 其他参加人及工作单位： 我们是三原县环境保护局行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认： 确认并签名： 今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和 提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或提供虚假情况，如果你认为我们与本案有 利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避并说明理由： 询问容： 被询问人对笔录的确认意见： 被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日 第 页 共 页 . . 续页： 现场负责人对笔录的确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日 第 页 共 页 . . 三原县环境保护局 送 达 回 证 三环送字 [ ] 号 送达文书名称 及文号 当事人名称 或 送达地点 送达方式 收件人签名 （盖章） 及收件日期 （与当事人的关系： ） 年 月 日 送达人签名 年 月 日 送达机关盖章 备 注 . . 三原县