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车险反欺诈问题探讨 欺诈被喻为保险业无声的巨灾，无时无刻不在吞噬着保险业微薄的盈利空间，是围绕保险公司的一大难题，也是影响保险行业整体形象的一颗毒瘤。车险经营之所以一直处于亏损边沿，一个重要的原因在于车险欺诈的泛滥。车险经营具有经营链条长、涉及主体多、保障范围宽等特征，往往成为恶意欺诈者的攻击对象，成为最易遭受欺诈的险种之一。在市场经济中，保险公司作为一个普通的私法人，如果没有法律的保障，没有行政、司法机关的支持和行业性组织等的配合，是很难完成对保险欺诈案件的调查取证的，更谈不上加大对保险欺诈案件的打击力度。建立一套切实可行的车险欺诈防范体系、采取必要的措施对车险欺诈进行有效的反击是推动车险业务健康发展的关键。 一、目前车险反欺诈存在的问题 目前，车险反欺诈还处于起始阶段，只是在个别公司的个别分支机构较为正式地开展了这方面的工作，车险反欺诈还没有实施专业化的管理，只是被视为车险理赔质量管理中的一个环节。目前，该工作主要存在如下问题： （一） 认识上不足 尽管车险领域欺诈盛行，骗保、骗赔是保险业的毒瘤，但保险界对治理车险欺诈的态度和动作却不多，较多人对治 1 理保险欺诈的可行性表示怀疑，持无奈的态度。 （二） 法规制度上不足 现存的与保险反欺诈有关的法规主要包括： 《民法通则》 第 58 条、《保险法》第 17 、28、106 、123 、128 、131 ；《合同法》第 52 条、最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民 共和国民法通则〉 若干问题的意见 （试行）》（ 1988 年 4 月 2 日）第 68 条、《刑法》第 198 条等。除刑法条款外，其他法条只是对欺诈行为的一般民事、刑事界定，这给在法律实践中认定保险欺诈造成了很多困难。 一个简单的例子就是，在保险公估人做出的虚假公估报告要求索赔的情形下，对该公估人是否构成对保险人的欺诈就不容易那么认定。 民事责任豁免的问题是保险公司实施车险反欺诈的一个十分重要的法制前提。保险合同是建立在最大诚信原则基础上的，保险人和被保险人互负有最大诚信义务。保险人一旦发现某起赔案有欺诈嫌疑，则势必要延长理赔周期，这样被保险人就难以在正常的周期拿到赔款，如果在保险人对赔案进行调查的同时，允许被保险人向法院提起诉讼控告保险人侵权或向监管部门投诉保险人侵权，这时正常的保险反欺诈就无法开展。 另一个很现实的问题是，保险保密方面缺失对反保险欺诈例外的规定。《保险法》第 32 条规定，保险人对在办理保 2 险业务中知道的有关客户的业务、财产情况和个人隐私负有 保密义务， 这对保险公司和行业组织利用建立“黑名单” 、“灰名单”和车险信息技术平台打击车险欺诈造成了法律上的障碍。 （三） 经营上的不足 由于观念认识上的不足，保险公司在经营方面对如何有效防范和遏制车险欺诈也普遍存在重视程度不够的缺陷。主要体现在一是业务流程方面对车险反欺诈的关注少；二是在承保、理赔部门之间缺乏有关保险欺诈信息的交流；三是缺乏专门的骗保骗赔案件的调查机构和人员；四是缺乏相应的反车险欺诈的人才培养机制。 （四） 方法上的不足 目前，一些保险公司开始采用诸如调查人、 独立调查人、医疗费用审核、集中定损、定损复核、理赔审计、信息技术 平台等办法进行反车险欺诈，但从目前的情况来看，这些方法还处于适用阶段，有些方法的推广和使用还存在一定的困难。 二、车险反欺诈探讨 当前反车险欺诈，必须要有一套切实可行的方案，特别 是要搭建 “多位一体”的综合治理模式，建立一套包括保险公 司、行业协会、监管部门、立法者、执法者、新闻媒体、消 费者在内的反保险欺诈组织体系，建立起覆盖全社会的安全 防范网。其中，建立保险公司、行业组织和政府部门为主体 3 的“三道防线”显得尤为重要。 （一）保险公司是防范保险欺诈的第一道防线 保险公司是最坚强的一道防线，可以通过加强核保、承 保和理赔三个阶段的管理来防范欺诈。保险公司的这道防线 要做好制度、人和数据的“三结合”。 1、在内部控制中引入车险反欺诈有关具体制度。保险 公司至少应该引入如下制度：一 是验标承保制，要求对车辆 的具体情况进行必要的事先检查，然后再决定是否承保，以 什么条件承保。 二是 建立和完善理赔操作规范，理赔质量控 制有助于防范理赔人员实施的欺诈，同时也有助于防范和减 少错误的赔付。 三是审计监督制度。 2、建立特别调查机构。 （调研后） 3、加强数据管理。公司内部的业务数据库主要储存客 户投保、理赔方面的有关数据资料，并通过不同的界面实现 跨部门、跨区域的连接。通过设置反欺诈功能，保证可能与 欺诈有关的各类业务信息能够及时（最好是同步地）项业务 查询系统集中，依托业务查询系统进行数据配对查询，分析 赔案得疑点，以有效防范各类欺诈。 4、设置识别性的关键指标。依托理赔人员的日常经验 积累，编制一些