厦门市工伤职工特殊医疗康复费用核准表.docxVIP

附表4: 厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表 用人单位（盖章）： 姓 名 性别 出生年月 身份证号 联系电话 事故时间 工伤部位 入院时间 现就诊医疗机构 医疗因由: 社 保 机 构 核 准 意 见 拟医疗项目（含药品） 日次数（含剂量） 1、 2、 3、 4、 每疗程（ 合计金额：（大写） 医师签名: 经办人: 相片 单价（元） ）次（含剂量）；拟行（ ）疗程; 万千佰 拾 元角 分；Y 医疗机构章 社保机构章 丿元。 复核人: 填表说明 ④因1、 本表适用于：①工伤职工门诊康复治疗核准；②工伤职工恢复功 能整容整形核准； ③因医疗需要超目录诊疗项目和药品核准； 伤情需要使用人工器官和体内置放材料等特殊诊疗项目核准。 ④因 2、 申请以上单项医疗费用核准需提供以下材料： ⑴工伤认定书复印件； ⑵身份证复印件； ⑶病历复印件； ⑷ ⑸ 3、 医疗机构在填写此表时，若“医疗因由”部分篇幅较多，可附件 说明。 4、此表一式二份，用人单位（或工伤职工）与社保经办机构各一份。