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药物转复 药物转复AF的最有效时间是发病的7天之内;大多数AF在发作24-48小时之内转复,在AF持续超过7天以上,这种效果减少。 直流电复律 电复律的成功率取决于:心脏病的性质,释放到心房肌的电流密度,后者于输出电压,电流的波形,除颤电极的大小和位置,经胸阻抗有关。 电极的位置:心尖—胸骨柄(76%),后—前位(87%)且能量低。 病人在除颤时应短暂麻醉 除颤器:双向波所需能量低200J,引起的心肌损伤小;单向波所需能量200J,损伤大。 成功率:以3天观察为86%,在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%;一年和二年的窦律维持率为23%和16%,使用药物为40%和33%。 对植入心脏起搏器和ICD的病人,除颤很安全;在除颤后应立即检查其功能,电极位置尽可能远离起搏器,应采取后—前位。 电复律的风险 栓塞:在未采用预先抗凝中为1-7%。 心律失常:常见有短暂的室早,室上性早搏,心动过缓,窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤;在没使用药物的情况下,慢心室律AF常提示AV阻滞;在除颤前应评价是否具有症状的心动过缓。 除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。 E 窦性节律的维持 1 .药物预防AF复发 目的:窦性心律的维持在阵发性AF的预防,在持续性AF转复后(药物或电复律)维持窦性节律,以减少AF的症状和预防AF诱导的心动过速心肌病。预测AF复发的因素:女性,潜在的心脏病,HP,HF,年龄55岁,AF发作持续3月。 2 . 抗AF药物原则 在药物治疗前,必须确定是否有可逆的AF促发因素(心源性或心外因素)。 药物一般不用于初次AF,很少发作且病人可以耐受的阵发性AF。 B-阻滞剂对运动诱发的AF有效。 对于特发性AF可先用:Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol 。 Amiodarone 和Dofetilide可做为替代治疗。 Quinidine, Procainamide和Disopyramide一般不益使用,除非Amiodarone无效或有禁忌证。 抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。 Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性AF。 交感性AF首选B-阻滞剂,次Amiodarone和Sotalol。 在单一药物治疗失败后,可选用联合药物治疗,常用B-阻滞剂,Amiodarone, Sotalol加用IC类药物。 当病人伴有CAD和HF时,要注意药物的致心律失常作用,必须注意这些病人的症状:晕厥,心绞痛,呼吸困难等。 警惕非心脏药物引起的QT间期延长。 须根据不同的药物进行监测:IC类药物QRS的宽度用药前的150%,运动试验有助于发现QRS的增宽(频率依赖性阻滞);IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。 同时应定期监测血K,Mg,和肾功能。 对一些病人(HF)应注意监测LV功能。 3. 维持窦性节律的药物 Amiodarone: 100-400mg/d(光过敏,肺毒性,多N损害,胃肠反应,TDP,肝损害,甲状腺功能低下)。 Disopyramide: 400-750mg/d(TDP,HF,尿储留,口干) Dofetilide: 500-1000mg/d(TDP) Procainamide: 1000-4000mg/d(TDP,类狼疮综合征,胃肠道症状) Flecainide: 200-300mg/d(VT,CHF,增加AVN传导) Propafenone: 450-900mg/d(VT,CHF,增加AVN传导) Quinidine: 600-1500mg/d(TDP,胃肠道症状,增加AVN传导) Sotalol: 240-320mg/d(TDP,胃肠道症状,CHF,心动过缓,加重COPD) 4 .院外病人的药物使用 阵发性AF的院外治疗目的:终止AF发作,预防复发。 持续性AF的院外治疗目的:转复AF,增加电复律的成功率,预防AF的过早复发。 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。 抗AF药物的致心律失常作用 A 致室性心律失常 TDP(IA和III类) 持续性单形性室速(IC类) 持续性多形性室速/VF无长QT(IA, IC,III类) B 致房性心律失常 诱发AF复发(IA,IC,III类) AF转为房扑(IC类) 增加除颤阈值(IC类) C 传导和冲动异常 AF时加快心室率(IA,IC类) 加速旁路传导(洋地黄,异博定,地
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