老年人失能等级评估基本信息表、自理能力评估表、医疗护理评估表、老年人失能等级评估报告.docxVIP

（规范性附录）老年人失能等级评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□□□□□□ A.1.2评估日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2.1姓名 A.2.2性别 1男 2女 □ A.2.3出生日期 □□□□年 □□月 □□日 A.2.4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 A.2.6民族 1汉族 2少数民族□ A.2.7文化程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ A.2.8宗教信仰 1无 2有□ A.2.9婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ A.2.10居住情况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 9其他□ A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗