(空白)肾综合征出血热个案调查表.doc免费

肾综合征出血热个案调查表 县（市）名称： 国标码： □□□□□□ 病例编号： □□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名： （如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1男，2女 □ 3. 年龄： 岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：________；联系电话： ___ 7．家庭住址： 省 乐亭 县 乡 村 二、发病情况 1. 发病日期：_ _年_ _月____日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_ 年_ _月_ _日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：__ ___ 4. 住院医院：_ _ 5. 住院号：_ _ □□□□□□ 6. 住院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断： □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9、临床诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是， 0否 □ 2. 乏力： 1有， 0无 □ 3. 发热： 1有， 0无 □ 4. 头痛： 1有， 0无 □ 5. 腰痛： 1有， 0无 □ 6. 眼眶痛：1有， 0无 □ 7. 脸红： 1有， 0无 □ 8. 颈红： 1有， 0无 □ 9. 胸红： 1有， 0无 □ 10. 关节痛： 1有， 2无 □ 11. 全身痛： 1有， 2无