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入院记录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79 岁 入院日期 2012-4-13 9： 00 民族 汉 记录日期 2012-4-13 11 ： 00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 颈项部疼痛不适伴头痛 10 天。 患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家 中口服药物治疗， 效果欠佳， 现为求系统治疗来院。 入院见： 颈部疼痛不适， 头痛， 纳眠可， 二便调。 既往冠心病史 10年，慢性支气管炎病史 8年，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重 大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律， 否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红， 苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名： 时间： 2012-4-13 ，11：00 T:36.5 C P:78 次 /分 R:17 次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性 ,神志清 ,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。 双侧呼吸动度一致，触觉语未闻及干湿性啰音。心前区 双侧呼吸动度一致，触觉语 未闻及干湿性啰音。心