PCI围手术期抗凝治疗（实用课件）.pptxVIP

2020年PCI围手术期抗凝治疗感谢您的阅览急性冠脉综合征的治疗ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation-非ST 段抬高ST Elevation-ST 段抬高Unstable Angina不稳定性心绞痛NSTEMI非ST段抬高型STEMIST段抬高型保守治疗PCI治疗CABG治疗保守治疗PCI治疗CABG治疗溶栓治疗PCI治疗CABG治疗2020-11-25UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊ASA (Class I, A)若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A)选择处理策略介入策略初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A)可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 冠脉造影前开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ：氯吡格雷静脉GP IIb/IIIa抑制剂支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括：造影延迟高危患者早期出现复发缺血症状进行诊断性造影ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则2020-11-25抗凝治疗抗血小板胶原组织因子阿司匹林间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠OASIS-6血浆凝血级联反应ADP血栓素A2氯吡格雷促凝血酶原普通肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-TIMI 25ATOLLFactorXaGP IIb/IIIa构象激活ATATGP IIb/IIIa抑制剂血小板聚集凝血酶(IIa)直接凝血酶抑制剂比伐卢定HORIZONS-AMI纤维蛋白原纤维蛋白血栓抗凝治疗的靶标2020-11-25高选择性抗IIa作用会导致抗凝效果不足1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的抗凝作用。凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治疗窗窄。2020-11-25高选择性抗Xa作用导致导管内血栓增加抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用存在缺陷。IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，会增加导管内血栓的发生率。2020-11-25组织损伤内源性通路组织因子VIIaIXIXaTFPITFPIvWF +VIIIXXXaIIa (凝血酶)II (凝血酶原)间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠I (纤维蛋白原)纤维蛋白血栓依诺肝素直接凝血酶抑制剂比伐卢定依诺肝素是抗Xa活性与抗IIa活性的平衡，兼具疗效与安全性对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗凝过程中都是必要的。2020-11-25抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用2020-11-25PCI以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件i.v. UFHi.v. 依诺肝素i.v. 依诺肝素70–100 IU/kg(-GP//IIb/IIIa 拮抗剂)50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)0.75 mg/kg0.50 mg/kgACT主要终点: 48小时的非CABG出血N = 3,528STEEPLE研究设计ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.2020-11-25Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17p = 0.01p = 0.051108.59p = 0.308p = 0.536.575.95.9p = 0.00465.34.8患者 (%)p = 0.00754–57%2.8321.21.210 大出血 轻微出血轻微出血或大出血意向治疗人群 (N = 3,528)主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝素显著降低大出血相对风险57%依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)UFH (n = 1,230)2020-11-25Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17p 0.001p 0.001依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒；未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 抗Xa活性 = 0.5-1.8 I