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复工企业 HR 专用文书系列
职工涉 Y 信息采集表
各位同仁：
2020 年春节假期前后， “XG”YQ爆发，本司配合国 家及本地区关于防控 YQ相关政策，
需要向各位同仁收集相关信息，以安排公司下一步的工作。请各位同仁在收到本通知起
日内，根据真实情况填写如下信息：
信息采集表
一、基本信息
1、员工姓名
2、手机号及个人邮箱
3、目前住址
4 、如属 14 天内返回人员，是从何处返回
二、身体状况 / 疫情接触情况
5、前 14天 内是否去往湖北
6、前 14天 内是否有湖北人员接触史
7、前 14天 内是否有 YQ病人 / 疑似病人接触史
8、是否存在身体不适
9、是否采取隔离措施（强制隔离、政府停运等紧急措施）
三、计划返岗时间
本人确保以上信息真实，并可根据公司要求提供相关证明材料。 如有
虚构或隐瞒，本人认可将构成严重违反本司规章制度，公司有权对本人予以解
除处理；如涉及其他违法情节的，公司可向相关部门反映并要求处理。
对于 XG或疑似病情者、被采取 GL措施者、有相关接触史，或身体存在异常情况的同
仁，以及不能按时返岗复工者， 我们将根据您填写的信息情况， 再行与您沟通下一步安排。
请您根据本司规章制度规定及此次 YQ政策，及时配合公司提供相关材料， 服从管理安排。
我们非常感谢每一位员工对我司调查工作的配合， 我们希望您和公司能做好防 Y 和工
作的协调。我们相信，我们能共同打好这一次防 Y 战，将 YQ影响降低到最低！
XXX 公司
2020 年 月 日
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