中医执业医师考试病案分析腰痛.pdfVIP

精品文档 第一站：病案书写（ 60 分钟） 孙××，女， 70 岁，农民， 2002 年 8 月 6 日初诊。产 1 子 2 女。曾流产 2 次。 30 余岁时曾患腰痛，发 热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转（具体不详）。近 40 年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小 便时有频数，未予诊治。近 1 月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力， 心烦失眠，遂来诊。查体： T：37.6 ℃， R： 18 次/ 分， P：96 次/ 分， BP： 170/95 mmHg。神清气平，面色潮红， 双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示： 蛋白 +，白细胞 ++/Hp ，红细胞 ++/Hp ，尿糖 +，比重 1.010 。血常规示：白细胞 11.2 ×109/L ，中性粒细胞 78%，红 细胞 3.02 ×1012/L ，血色素 90g/l 。血肌酐 312umol/l ，血尿素氮 18.6mmol/l ，血尿酸 512umol/l ，血糖（空腹） 4.8mmol/l 。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落 105/ml 。B 超示：左肾 84 ×40mm2，右肾 76 ×35mm2，双肾 缩小，髓质结构模糊不清。 来源：考试大 主述：反复腰酸痛近 40 年，加重 1 月尿频尿痛恶心 辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气 耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热， 口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并 有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质 偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。 来源：考试大来源：考试大 西医诊断依据： 女性， 70 岁。 40 年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作 40 年，发作表现有腰痛、小便 频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、 恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。 来源：考试大 体征： T：37.6 ℃， BP： 170/95 mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。 实验室检查：尿常规示：蛋白 + ，白细胞 ++/Hp ，红细胞 ++/Hp ，尿糖 + ，比重 1.010 。血常规示：白细胞 11.2 ×109/L ，中性粒细胞 78%，红细胞 3.02 ×1012/L ，血色素 90g/l 。血肌酐 312umol/l ，血尿素氮 18.6mmol/l ，血 尿酸 512umol/l ，血糖（空腹） 4.8mmol/l 。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落 105/ml 。B 超示：左肾 84 ×40mm2，右肾 76 ×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。 来源：考试大 入院诊断： 中医诊断：腰痛—肾阴亏虚，兼有湿热 西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作， 慢性肾功能衰竭 失代偿期， 肾性高血压 肾性贫血 治则：补肾养阴，兼清湿热 方药：左归丸（或知柏地黄丸）合四妙丸加减 熟地 10g 山药 15g 萸肉 15g 枸杞 12g 菟丝子 12g 牛膝 15g 苍术 12g 黄柏 15g 薏苡仁 30g 车前子 15g 包 制大黄 15g 半夏 10g 生姜 3 片 生草 5g 第一站：病案书写（ 60 分钟） 岳××，男， 46 岁，公务员， 2002 年 10 月 20 日初诊。反复腰痛腰酸 2 年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡 沫较多，因工作繁忙，未重视。近 2 周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长