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模板支撑系统施工验收记录表 工程名称： 楼层： C2#楼十六层 施工单位： 监理单位： 2012 年 月 日 验收 项次 检查验收部位 检查（实测）情况 结果 模板工程专项技术方案是否经施工单位技术负责 已编制专项方案，已通过 1 人、总监理工程师审批（高大模板方案是否经专 经技术总工审批。 家论证审查） 已进行了详细的安全、施 2 搭设模板系统搭设前是否进行技术交底 工技术交底 3 材料选用是否符合专项施工方案设计的要求 符合设计要求 4 是否设置立柱底部垫板、顶部可调支托等 垫板底部、顶部支托。 5 立柱的间距、排距是否符合施工组织设计的要求 符合设计要求 立柱全部接长全部采用对 6 立柱接长是否全部采用对接 接 扫地杆纵横连接按方案要 7 是否设置纵横向扫地杆 求贯通。 8 扣件拧紧力矩是否达到要求 45-60N ·M 9 是否设置剪刀撑或三字撑 按照方案要求设置剪刀撑 10 是否与建筑物进行牢固连接 11 作业面孔洞及临边是否有防护措施 临边防护搭设完善。 12 垂直作业上下是否有隔离防护措施 硬防护隔离。 验收意见： 技术负责人： 监理工程师： 安全员： 质检员：