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牛羊场采样及相关信息调查表 20 年 月 日 市 （州） 县 （市） （ ） 场名： 联系人： 联系方式： 饲养种类： 存栏数量： 有无免疫档案： □有 □无 采样样品种类与数量： 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型： O 型灭活疫苗 O 型-亚洲Ⅰ型二价灭活疫苗 □ □ 口 蹄 疫 O 型合成肽疫苗 O 型-A 型-亚洲Ⅰ型三价灭活疫苗 免疫情况 □ □ O 型-A 型二价灭活疫苗 A 型疫苗 □ □ 应免数量： 免疫数量： 疫情回顾： 小反刍兽 疫苗批号： 应免数量： 免疫数量： 疫免疫情 况 疫情回顾： 口蹄疫 小反刍兽疫 样品 序号 品种 日龄 样品名称 免疫时间 免疫时间 编号 1 2 3 4 5 6 采样情况 7 8 9 10 11 12 13 14 15 被采样单位签名： 采样负责人签名： 注：①血清学样品与病原学样品的编号应一一对应； ②疫情回顾仅简要描述过去 1 年内的发 病情况； ③疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫疫苗种类； ④免疫时间填最近一 次免疫时间。