病案质量检查表.pdf

. 即墨市中医院普东分院出院病案质量检查表 书写人 科别 年 月 日 病人姓名 性别 住院号 检查项目 存在问题 处理结果 一般项目（ 5 包括姓名、年龄等共 11 项。 分） 主诉（ 5 分） 主要症状体征及持续时间。 现病史（ 10 重点描述主要症状及其持续时间，入院前经过的检查 分） 及治疗。 病史（ 5 分） 包括既往、过敏、个人、婚育、和家族史等。 体格检查 体格检查基本要求及扼要记录重要阳性体征及鉴别有 （10 分） 关的阴性体征。 专科情况（ 5 详尽描述重要阳性体征。已获得的重要检查结果 分）实验室 检查（ 5 分） 辨病辨证依 用中医临床辩证思维方法，对四诊资料进行分析，得 据及鉴别诊 出依据，有鉴别诊断。 断（ 5 分） 西医诊断依 从病史、症状、体征和实验室检查等总结出依据，有 据及鉴别诊 鉴别诊断。 断（ 5 分） 入院诊断（ 5 中医疾病名称、证候。西医诊断主要疾病和其他疾 分） 病。 病程记录 首程应有具有执业医师资格的接诊医师在患者入院 8 （15 分） 小时内完成。入院及术后三天至少每天一次。危、 急、重患者随时记录病情，稳定后每周至少两次。阶 段小结 1 月 1 次，新开停医嘱及各项检查回报结果有 记录。 各种记录（ 5 交接班、转出 / 入、术前讨论、手术记录，手术，麻 分） 醉、输血同意书、病例讨论、抢救记录等。 三级查房（ 5 能体现三级查房并有记录、签名。 分） 医嘱单（ 5 字迹清晰、无错别字、自造字。不允许有任何涂改， 分） 签名要能辨认。 完成时间（ 5 首程、抢救、手术、转入 / 出、会诊记录要求及时完 分） 成，住院病历、死亡记录 24 小时内完成。 其他（ 5 分） 术语正确、卷面整洁、字迹清楚 检查者 精选范本 . 精选范本