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学校去世人员死亡日期认定表
单位（部门）名称（章）:
姓统
性别
出生年月
人员代码
身份证号码
申报死亡日期
年 月 日
死亡类别
□因公 □病故 □其它
安葬类别（打J）
□火化 □土葬 □?其它
凭证类别 （打丿）
□医学死亡证明
□殡葬凭证
□当地派出所岀具的死亡销户证明或法院死亡判决书
□法定继承人或指泄受益人法律文书
□其它材料
呈报单位 （部门） 签早
审核人签章： 经办人签字：
年 月 日 年 月 日
亲属签字
与去世人员关系：
联系电话：
签字：
年 月 日
经办单位 认定意见
经审核，认定去世人员死亡日期为 年 月 日。
负责人签字： 经办人签字：
年 月 日 年 月 日
说明：本表一式两份，经办单位和个人档案各留存一份。
凭证复印件粘贴处
凭证数目：— —张
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