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安全检查问题及整改表
部门
检杳员
日期
不符合项问题事实描述：
不符合或问题涉及的依据条款
签名（提出人/检查员/部门负责人）日期：
不符合项问题潜在原因分析
提出人年月日
整改、预防措施：
签名（提出人/检查员/部门负责人）日期： 认可（检查员/部门负责人）日期：
整改、预防措施完成情况
完成日期
签名（部门负责人）日期
整改、预防措施验证情况
验证日期
签名（检查员）日期
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