定点零售药店申请书.docx

精品文档 定点零售药店申请书 人力资源和社会保障局： 钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于 2013 年元月，药店面积 80 平方米，现有职工 2 人，驻点药师 1 人，审方人 1 人。主要经营品种：中药饮片 . 中成药 . 化学药 制剂，抗生素。生化药品。现有药品 1 千多种，并有中药饮 片 300 多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房 的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质 量。 药房在经营活动中将严格做到以下几点要求： ：严格执行药品价格政策， 并经物价部门监督检查合格。 ：具备及时供应基本医疗保险用药。 ：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有 关政策，规范内部管理制度。 ：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管 理水平。 经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学 习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点 零售药店的资格。 特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！ 钟祥市好医生大药房 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书 时，要附加以下材料： 1 、药品经营许可证、营业执照副本； 、药师以上药学技 术人员的职称证明材料； 、药品经营品种清单及上一年度业 务收支情况； 、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证 明材料；、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。 五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基 本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。 六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动 保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》 “申请 内容”栏说明变更原因。 定点零售药店申请表 定点零售药店申请书 请请 单 位: 宁夏通润医药连锁四分店 时 间 ： 年日 1 申申 注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药 品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药 品目录》以下简称《药品目录》 ）所列的处方药品种数， “医 保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品 种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包 括保健品、滋补品等。 4 定点零售药店申请书 尊敬的化州市劳动和社会保障局 领导： 你们好，我是 xx 大药房的企业负责人，我店现 已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下： 我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》 ， 取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理 部门年检合格； 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有 关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保 用药安全、有效和服务质量； 严格执行国家、省、市规定 的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药 品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部 门监督检查合格； 具备及时供应基本医疗保险用药， 24 小时昼夜提供服务 的能力； 具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术 人员，能保证营业时间内至少有 1 名药师在岗，营业人员经 市级以上药品监督管理部门培训合格； 具备支持参保人员购药网络结算的能力； 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州 市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建 立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的 管理人员和设备； 近 3 年无重大药品质量事故。 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服 务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店 特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！ 申请人： xxx 012 年 4 月 25 日 XX 供销合作社桐君大药房第一连锁店定点零售药店 申请书 尊敬的XX劳动和社会保障局领导： 你们好，我是 XX 供销合作社桐君大药房第一连锁店大 药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置 规划及条件。如下： 我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》 ， 取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理 部门年检合格； 遵守《中华人民共和国药品管理法》 及有关法规、 规章， 有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效 和服务质量； 严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的 财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价 等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格； 具备及时供应基本医疗保险用药， 24 小时昼夜提供服务 的能力； 具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员， 能保证营业时间内至少有 1 名药师在岗，营业人员经县级药 品监督管理部门培训合格； 具备支持参保人员购药网络结算的能力； 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《重庆