希望工程助力脱贫攻坚行动助学金申请表.docxVIP

附件4: 希望工程助力脱贫攻坚行动助学金申请表 填表日期：年月日 广东省实施希望工程工作领导小组印制 姓 名 性 另y 民 族 （照片） 姓名汉语拼音 户口所在地 出生日期 身份证号码 验证 监护人姓名 与本人关系 联系电话 家庭地址 邮政编码 申请理由 （简述家庭状况） 家庭致贫原因 □孤儿 □单亲 □因病 □因残 □因伤 □因学 □因灾 □无劳动力 □因自然环境差 □因交通条件落后 □其它： 受助学生银 行账户资料 户名 （学生本人） 账（卡）号 开户行 银行 分行 支行 分理处（储蓄所） 学校名称 班主任姓名 联系电话 学校地址 学制 年级 学校 评语 （简要陈述学生思想品德、学习成绩、生活情况等） （学校公章） 年 月 日  扶贫 主管部门 确认盖章 确认申请人所在家庭是建档立卡户 （公章） 年 月 日 县（市）团委 确认盖章 （公章） 年 月 日