特殊检查(治疗)申请单.docxVIP

广州中医药大学特殊检查（治疗）申请单 姓乳 性别 年龄 工作单位 申请检查 项目 简要病史 曾做过何 种检查、 结果如何 疾病诊断 申请理由 医院科 主任意见 医院科主任签名： 年 月 日 学校医保办 审查意见 主任签名： 年 月 日 上级领导 审批意见 处长签名： 年 月 日 备注 说明：特殊检查和治疗是指一些费用单次超过200元的检查和治疗项目。如CT、MRI、ECT、 彩色多普勒、24小时心电图、冠脉造影等检查和安装人工器官、脏器移植、体外碎石、 心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术等治疗。做这些特殊检査 和治疗必须由主管医师提岀申请，副主任医师以上的医师签划，经学校公费医疗申核部 门负责人同意，方可回校按规龙比例核销。