皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析[汇编].docxVIP

精品资源·有用参阅品 文档收拾 | 学习参阅 Summary compilation 2012年4月份护理安全（不良）事情剖析 （一）事情扼要经过 患者陈说初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU医治，入院时神志含糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改动，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动妨碍，入院后予以呼吸机辅佐呼吸，抗休克等医治。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支撑医治后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左边5cm处有1.5×1cm巨细水泡，当即予以水胶体敷料维护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家族交流并奉告出院后替换水胶体敷料等护理办法，家族表明了解无异议。 （二）拟定方案 原因剖析1、职责护理对压疮风险防备认识不强，交代班准则履行不到位；2、该患者高危评分29分，职责护理未引起高度重视，未当即上报不免压疮，并采纳有力的防备办法；3、职责护理对患者的动态点评不细心；4、护理长、高档职责护理督导不到位。 整改办法 1、认真履行交代班内容； 2、强化职责护理职责心及对压疮高危患者产生压疮的风险认识，及时采纳有用的防备办法尽量避免产生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时点评和申报不免压疮； 4、科内训练压疮防备和医治的办法，特别是0.9%生理盐水清洗机替换水胶体敷料时0度撕降的办法； 5、护理长、高档职责护理加强督察辅导。 （三）具体履行 1、安排全科护理进行中心准则的强化学习，查核经过率100%；加强职责护理作业职责心，与绩效查核挂钩。 2、认真履行交代班内容，拟定ICU床旁交代班流程。 3、 对危重患者及时评分上报压疮高危点评表，挂号科室压疮及压疮高危办理挂号本，并采纳活跃有用的防备办法：及时有用翻身、坚持皮肤清洁枯燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、拟定ICU患者翻身时刻段，高档职责护理安排当班人员联合协作，减轻单一职责护理的作业强度，逐个为患者有用翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，挂号在护理记载单上，及时点评参照以往评分成果，动态调查皮肤的改变，必要时申报不免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内训练压疮防备和医治的办法，正确运用压疮防护用具和资料。 7、高职责护理对患者产生压疮的风险防备认识，进步评判性思想。 8、每班的高档职责护理要加强高危患者的监察辅导，严厉交代班。 9、护理长每天深化病房，把握病房高危患者的动态改变，及时给与辅导定见，并有监察记载。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时点评患者皮肤状况，向科护理部陈述患者的转归状况，有备护理部进一步动态了解患者的状况。 11、既往成立了压疮办理小组，具体没有有用履行到位，护理长安排压疮办理小组开会，评论并拟定了ICU压疮办理小组职责。 （四）查看点评 经过近一个月来的压疮高危防备办法的具体履行，履行了岗位职责和中心准则；施行ICU床旁交代班流程，细化了交代班程序，关于压疮的防备认识增强，职责护理的作业职责心大大加强，自动服务认识增强，团队协作才能凝集，无压疮等护理不良事情产生。关于危重患者皮肤破损的高危要素，巨细便湿润的影响，不能得到有用的处理。 （五）继续改进 危重症患者巨细便失禁，影响肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面湿润、不透气，构成皮肤皱褶简略破损，构成压疮。 原因剖析：①职责护理根底护理不到位，职责心不强；②腹泻患者未及时与医师交流运用肠道止泻医治；③巨细便失禁护理时，护理操作不熟练，动作不轻柔；④缺少评判性思想，未及时进步皮肤破损及压疮高危风险防范认识； 整改办法：①加强护理作业职责心，切实履行根底护理；②加强医护交流一同促进患者健康；③坚持巨细便失禁患者的皮肤完整性。 具体履行：①每班高档职责护理和护理长查看失禁患者的根底护理，了 解患者状况，自动与管床医师交流，一同研讨患者的医治护理方案；②针对大便失禁患者，选用肛门造口袋加小负压继续招引大便，坚持肛周皮肤的枯燥，削减污染和影响； ③研讨拟定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，训练全科护理，要求人人把握。 查看点评：经过加强失禁患者皮肤的护理，以及前期运用肛门造口袋处理巨细便污染影响皮肤，削减皮肤感染和压疮的产生。 运用“PDCA”对4月份的护理不良事情进行剖析，不断进行质量继续改进，咱们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；拟定了ICU压疮办理小组职责，ICU床旁交代班流程，ICU患者翻身时刻段，失禁患者的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，进步了护理质量，方便了作业流程，简化了作业程序，大大减轻了护理的作业量。 压疮高危上报程序 细心点评患者皮肤状况，特别骶尾部、足跟部及枕后等。重视对