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肿瘤分子病理检测申请单 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号： 住院ID: 病理号： 1、基础方案（若仅作基础方案，请直接在下表中勾选 :如需检测其他，请在表 2/3/4中继续勾选） □肿瘤 EGFR E19 、EGFR E21 EGFR E18 EGFR E20 KRAS E2 KRAS E3 □结直肠癌 KRAS E2 、KRAS E3、 KRAS E4、BRAF E15 PIK3CA E9 □乳腺癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 TOP2A □胃癌/食管癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 TOP2A □胰腺癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 □肝癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 VEGFR1 VEGFR2 □头颈癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 TOP2A □鼻咽癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 TOP2A □宫颈癌/卵巢癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 VEGFR1 VEGFR2 □刖列腺癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS TOP2A □膀胱癌 ERCC1 、TUBB3 TYMS RRM1 TOP2A 2、基因突变检测（样本类型：组织） 基因 检测类型 基因 检测类型 EGFR □ E19 □ E21 □ E18 □ E20 KRAS □ E2 □ E3 □ E4 NRAS □ E2 □ E3 □ E4 PIK3CA □ E9 □ E20 BRAF □ E15 PDGFR □ E12 □ E18 KIT □ E9 □ E11 □ E13 □ E17 3、基因表达检测（样本类型：组织） 对应药物 检测内容 对应药物 检测内容 铂类 □ ERCC1 □ BRCA1 抗微管类 □ TUBB3 □ STMN1 抗代谢类 □ TYMS □ TTf-1 吉西他滨 □ RRM1 依托泊苷/恩环类 □ TOP2A 伊马替尼 □ KIT 贝伐单抗 □ VEGFR1 □ VEGFR2口 VEGFR3 曲妥珠单抗 □ PTEN 舒尼替尼 / 索拉菲尼 口 VEGFR1 口 VEGFR2口 VEGFR3口 KIT 口 PDGFR 4、基因融合/扩增检测（样本类型：组织） 对应药物 检测内容（扩增） 对应药物 检验内容（融合） 曲妥珠单抗 □ HER2 克唑替尼 □ ALK 凡德他尼 □ RET 克唑替尼 □ ROS1 申请医师： 申请时间：