住院电子病历管理暂行规定.docx

住院电子病历管理暂行规定 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗记录资料，是病历的一种记录形式。住院电子病历临床应用是我院信息化的重点项目，电子病历的应用不仅能提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且能够实现一定程度的可追溯性和智能化，可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。按照上级卫生行政部门的相关规定，结合我院实际，为保证住院电子病历的规范和安全，现规定如下： 一、住院电子病历的建立 （一）电子病历的建立应符合《病历书写基本规范》及相关文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 （二）电子病历的主管部门为医务科和信息科。信息科设立电子病历专管员，医务科设专人负责病历质量。 （三）住院电子病历的格式按照《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历书写规范细则》的要求，采用结构化电子病历，统一页面格式，统一字体行字间距、统一排版格式，所有格式由医务科审核、信息科修改，任何其他科室和个人无更改的权限。 （四）电子病历进入病区安装实施以后，所有新病人病历必须在电子病历中书写（允许一定时间的过渡期，在过渡期内允许医生采取手工和计算机并行，过渡期后所有新病人病历必须在电子病历中书写）。 （五）每个住院病人每次住院只能建一份病历，同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，所有的医疗文件统一保存在这个住院病历内。 （六）严格按照《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历书写规范细则》的要求书写病历。 （七）病历书写质量按照《河北省住院病历书写质量评估标准》执行。 （八）为了提高医护人员工作效率，系统提供模板功能，暂时没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员对复制内容要进行认真检查，避免错误，严禁出现因粘贴行为导致的原则性错误。 （九）凡出现因复制行为导致原则性错误的病历，按照病历质量管理的相关规定，直接判定为乙级病历，给予相应处罚。 （十）病历中出现的生僻字、特殊符号等需经医务科汇总审核后统一交付信息科实现。 二、修改及签字 （一）上级医师的审查受当前电子病历系统版本技术限制暂时不能完美实现，暂时由住院医师在病历中直接填写上级医师意见，并要上级医师签字认可。 （二）打印的电子病历签字采用双签名，即电子签名和手工签名，手工签名在电子签名同一行的左侧，签名放在相应病历内容的下一行。 （三）病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已经完成录入打印并手工签名的病历不得修改。 三、权限设置 （一）住院电子病历实行严格的权限管理，对个人限定不同的访问科室和浏览、录入修改、审核、修改痕迹权限。 （二）同一个科室其他医师和护士可以互相查看病历，但不可相互书写及修改同一份病历文档。 （三）不同科室之间未经授权不能进行相互查看、修改病历。 四、住院电子病历的打印 统一使用A4纸打印。