术后首次病程记录[整理].docxVIP

20XX 文档收拾 | 学习参阅 collection of questions and answers 术后初次病程记载 [规则] 术后初次病程记载是指参与手术的医生在患者术后即时完结的病程记载。内容包含手术时刻、术中确诊、麻醉方法、手术方法、手术扼要通过、术后处理办法、术后应当特别注意调查的事项等。 [解读] 1.术后初次病程记载一般应有“术后病程记载”标题，内容包含： ①手术时刻、麻醉方试、术中确诊、手术方法、手术扼要通过、引流物称号、数量及方位，手术标本及其处理。 ②患者术中状况，如生命体征，反常反响，出血量估量，输血、补液量及用药状况，麻醉作用。 ③术后回来病房的状况、病况(特别是生命体征)的改变及处理办法，应特别注意调查的事项等。 ④危重患者需求急诊手术抢救时，术后第一次抢救记载可与术后病程记载合写作“术后病程记载并抢救记载”，今后视病况改变随时记载。 2.术后病程记载应连记3天，今后按病程记载规则要求记载。 3.术后病程记载应有各专科的要点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功用、肺手术后的呼吸功用、骨科手术后的肢体血液循环等调查和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治状况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(前期、晚期)的发现、诊治进程及转归。 6.术后惯例处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切断愈合、拆线状况、饮食和康复进程等)