运行病历书写质量评估表.docx

运行病历书写质量评估表 评估项目和时间要求 标准 扣 说明 立 麻醉记录^ 4 术 后医嘱 2 即 抢 ?救记录 （特殊情况 6 3 危、急、重病例的各项 3 转出记录 （紧急情况除 3 宀 兀 手 术安全核杳记录▽ 3 一 11 术清占记录▽ 3 术 -后首次病程记录▽ 3 交班记录^ 3 成 / J V —? —* J z v 普匚通病人的处置 2 8 普诵病人的 首记☆ 4 术 术前上级医 瓦师杳房记 3 术 -前小结^ 3 、八 前 大型手术术 弋前讨论记 3 麻醉术前访视记录^ 3 术 连续二天病程记录▽ 3 麻醉术后访视记录▽ 3 更改治疗方案及重要 2 医嘱记录 24 诊疗操作记录▽ 3 h 病情变化记录） 2 / r -U 1 1 J r LJ V \— 普通病人的入院记录 4 手术记录石 4 病例讨论记录▽ 3 接班记录 2 各项特检和检验结果 2 死亡记录或出院记录 3 转入记录、 阶段小结^ 3 48 普诵病人的会诊记录 2 普通7病丿人口 J厶诊?记录J 上级医师杳房 —4— - 评估项目和时间要求 标准 扣 说明 72 上级医师杳房▽ 入院连续三天病程记 3 1 三级医师杳房▽ 3 死亡讨论^ 3 其他（字迹潦草、不规范 6 最后得分 注：1、完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点 2、存在二项以内带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调 整为90分。 3、存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三 项）带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。4、 最后得分=标准分-刀扣分分值。