门诊手术同意书标准模板.docxVIP

精品文档 ******** 手术同意书 患者姓名： **** 性 别： 女 年 龄： 19岁 手术科室：外科 术前诊断： 腋嗅 手术名称： 腋嗅微创术 手术目的： 减轻病灶 手术部位： 腋窝 麻醉方式： 局部浸润麻醉 手术者： **** 局部麻醉药过敏史： 无 其他药物过敏史： 手术禁忌症： 患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。 手术相关风险： 1、麻醉意外，需行抢救治疗。 2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。 3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。 4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。 5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。 6、其它意外情况。 术后注意事项： 1、患者切口术后第 1 天需行换药，以后每 2 天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。 2、术后需行抗感染止血治疗。 3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后 3-7 天来我院领 取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。 4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。 5、其它不可预料的风险。 病人陈述： 本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。 患者家属意见及签名： 时 间： 年 月 日 患者本人意见及签名： 时 间： 年 月 日 手术医生签名： 时 间： 年 月 日 .